張東風 劉玲 楊艷君 李春珍 李坤芬 劉淑榮

2008年9月我國發(fā)生了三聚氰胺污染嬰幼兒奶粉事件。由于奶粉中三聚氰胺超標，導致許多嬰幼兒出現(xiàn)泌尿系結石。動物實驗報道長期攝入三聚氰胺會造成生殖能力、泌尿系統(tǒng)的損害，形成泌尿系結石和膀胱癌等［1］。但對嬰幼兒影響的研究甚少，本文將在我院確診三聚氰胺污染奶粉致泌尿系結石患兒100例發(fā)病時臨床資料及確診3、6、12個月時隨診資料總結分析，以為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇100例于2008年9月至2008年10月參照衛(wèi)生部辦公廳《與食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉相關的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結石診療方案》標準在我院確診三聚氰胺相關結石患兒，其中男64例，女36例，男女比例1.78∶1;年齡2～36個月，平均年齡(16±9)個月;服用奶粉時間2～36個月，平均時間(15±8)個月。所有患兒均行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等檢查，排除代謝性疾病、泌尿系統(tǒng)畸形等。

1.2 臨床表現(xiàn) 診斷時，雙腎結石26例、單腎結石59例、輸尿管結石15例、膀胱結石0例;多發(fā)結石52例、單發(fā)結石48例;合并腎積水20例、合并輸尿管擴張8例。表現(xiàn)為血尿24例，蛋白尿9例，白細胞尿26例，腎衰竭4例。

1.3 方法 治療方法為立即停含三聚氰胺奶粉，囑家長使患兒多活動，同時增加飲水量和進行利尿補液、堿化尿液，解痙及對癥支持治療。有血液透析指征患兒給予血液透析治療。經(jīng)內(nèi)科保守治療結石形態(tài)和位置無明顯變化，且腎積水加重者行外科手術干預，共16例，其中體外超聲波沖擊碎石8例，鈥激光碎石術4例，輸尿管置管術2例，膀胱鏡插管引流術1例，經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術1例。

1.4 觀察指標 在確診后3、6、12個月分別進行隨訪。統(tǒng)計排出結石患兒，通過泌尿系超聲、尿液常規(guī)分析，以及尿NAG酶、血肝腎功能、CyC檢測，全面評估患兒結石排出及肝腎損傷情況。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結石排出情況 3個月時隨訪患兒98例，其中結石排出61例(62.2%);6個月時隨訪90例，其中結石排出 78例(86.7%);12個月時隨訪 91例，其中結石排出 86例(94.5%)。

2.2 實驗室檢查 在確診3、6、12個月時化驗患兒血肝腎功能、CyC、尿NAG酶結果均在正常范圍。見表1。同時統(tǒng)計有蛋白尿、紅細胞尿、白細胞尿例數(shù)。見表2。

表1 3、6、12個月患兒血ALT、AST、BUN、Cr、CyC、尿NAG結果

表1 3、6、12個月患兒血ALT、AST、BUN、Cr、CyC、尿NAG結果

時間 ALT(U/L) AST(U/L) 血BUN(mmol/L) 血Cr(μmol/L) 尿NAG(U/L) CyC(mg/L)3個月(n=98)23 ±10 22 ±10 5.8 ±2.6 46 ±12 11.0 ±4.3 0.92 ±0.156 個月(n=90) 22 ±9 22 ±9 4.6 ±3.4 38 ±12 10.7 ±2.7 0.93 ±0.1912個月(n=91)16 ±6 33 ±15 4.6 ±3.4 34 ±10 8.0 ±8.4 0.77 ±0.11

表2 3、6、12個月復查時蛋白尿、紅細胞尿、白細胞尿情況 例

3 討論

三聚氰胺又稱蜜胺，是一種三嗪類含氮雜環(huán)有機化合物，主要通過腎臟排泄。關于三聚氰胺的發(fā)病機制國外進行了部分研究，認為主要是由于泌尿系統(tǒng)結石而導致腎衰竭。氰尿酸與三聚氰胺結構類似，三聚氰胺?；旌嫌星枘蛩?，當二者攝入人體進入腎細胞后，三聚氰胺可與氰尿酸結合形成結晶沉積，從而造成腎結石并堵塞腎小管，并可能導致腎衰竭［2，3］。由于三聚氰胺為微溶于水，經(jīng)常飲水的成年人體內(nèi)不易形成三聚氰胺結石，但飲水較少且腎臟狹小的哺乳期嬰兒則易形成結石。臨床治療三聚氰胺引起的泌尿系結石以對癥支持治療為主，包括補液增加尿量抑制結石形成或促進排出，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡［4］。由于當尿液明顯呈酸性時，尿酸多處于非離解狀態(tài)，易于過飽和析出，成為結晶或結石;尿量不足和持久酸性尿液會促進酸性結石的形成。這為內(nèi)科水化堿化治療結石患兒提供了依據(jù)。有研究報道，單用堿化療法可使90%的尿酸結石溶解，成為尿酸結石的治療標準之一［5］。本研究中入選患兒經(jīng)內(nèi)科治療大多排出結石，提示我們對結石患兒臨床進行對癥支持治療可取得良好效果，大部分能夠獲得緩解。這與國內(nèi)研究結果相似［6，7］。

文獻報道三聚氰胺可引起動物泌尿系統(tǒng)腫瘤，但國內(nèi)研究未見三聚氰胺污染奶粉引起泌尿系統(tǒng)腫瘤及對患兒生長發(fā)育產(chǎn)生明顯影響［8］。本研究入選患兒(包括出現(xiàn)急性腎后性腎功能衰竭患兒)在發(fā)病3、6、12個月化驗肝腎功能及尿NAG酶、CyC結果均正常，提示三聚氰胺近期對患兒未產(chǎn)生明顯影響。12月隨訪時，絕大多數(shù)患兒已排出結石，只有5例患兒體內(nèi)仍有結石，但其中可疑結石3例，其余2例結石大小均較病初縮小，建議其泌尿外科進一步治療。4例結石已排出患兒有鏡下血尿，需進一步分析原因。因我院被定為治療三聚氰胺相關結石重癥患兒定點醫(yī)院，有很多各地6個月后結石仍未排出患兒來我院行外科干預治療，我們用紅外光譜法對病初及6個月后結石成分進行了分析，發(fā)現(xiàn)結石成分有所改變。病初結石多為尿酸結石，6個月時結石多以草酸鈣結石為主，其次有胱氨酸結石、磷酸氨鎂結石，其原因有待進一步研究。

總之，我們認為三聚氰胺污染奶粉所致泌尿系統(tǒng)結石近期預后良好，但本組資料隨訪觀察時間較短，其長期預后仍需要進一步觀察與隨訪。

1 Lipschitz WL，Stokey E.The mode of three new diuretics:melamine，adenine and formoguanamine.J Pharmacol Exp Ther，1945，83:235-249.

2 Dobson RLM，Motlagh S，Quijano M，et al.Identification and characterization of toxicity of contaminants in pet food leading to an outbreak of renal toxicity in cata and dogs.Toxicol Sci，2008，106:251-262.

3 Pak CY.Pharmacotherapy of kidney stones.Expert Opin Pharmacother，2008，9:1509-1518.

4 衛(wèi)生部.與食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉相關的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結石診療方案，2008.

5 Ngo TC，Assimos DG.Uric acid nephrolithiasis I Recent progress and futuredirections.Rev Urol，2007，9:17-27.

6 張碧麗，王文紅，張瑄，等.三聚氰胺污染奶粉致泌尿系統(tǒng)結石的臨床特點.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，28:107-108.

7 王笑晴，李虹，朱慶華，等.三聚氰胺污染奶粉致小兒泌尿系結石53例隨診分析.中國綜合臨床，2010，26:655-656.

8 常慶龍，婁安鋒，蘆山，等.三聚氰胺泌尿系結石住院嬰幼兒一年后隨訪結果分析.中華小兒外科雜志，2010，31:673-677.