柴雪枚

（湖南省華容縣中醫(yī)院，湖南 華容 414200）

高血壓腦出血是臨床上常見病，有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高等三大特點，雖然多數(shù)患者得到有效的治療及護理，但容易遺留偏癱、失語等嚴重后遺癥。臨床治療以往多采用內科保守治療或開顱清除血腫及止血，但由于出血多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，部位深，開顱手術止血困難，所以華容縣中醫(yī)院采用CT定向鉆孔引流術聯(lián)合亞低溫療法護理治療高血壓腦出血，取得了較好療效，而術后良好的護理對手術后病情的恢復有很重要的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例62例，均來自于華容縣中醫(yī)院外科2006年10月至2010年10月住院患者，其中男40例，女22例；年齡38～82歲，平均61.7歲；既往均有高血壓病史；頭部CT證實基底節(jié)出血38例，丘腦出血12例，腦葉出血9例，原發(fā)腦室出血3例；出血量30～130mL；發(fā)病至手術時間3h～3d；血壓170～210/100～120mmHg（1mmHg=0.133kPa）。隨機分為常規(guī)護理組及亞低溫療法護理組各31例，兩組性別、年齡、病情統(tǒng)計無明顯的差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

頭顱CT檢查確定出血的部位及血腫量，根據(jù)體表投影，同時避開重要的功能區(qū)確定穿刺點。常規(guī)消毒，鋪洞巾，局麻下手術刀切開頭皮全層至顱骨，手槍電鉆（選擇直徑4～5mm麻花鉆頭）鉆透顱骨，細克氏針戳開硬膜，用3.5mm帶導絲硅膠管做血腫穿刺，以CT測量血腫深度、計算顱骨厚度再根據(jù)硅管上的刻度決定插管深度，置管成功后用10mL注射器抽吸3～5mL血凝塊后接引流袋，縫合頭皮以固定引流管，手術即告完成。術后復查CT，證實于血腫腔內無誤，當引流到一定程度，引流管不再引流時，可血腫殘腔內注射生理鹽水3～5mL加尿激酶20000～30000U，以助引流，直到滿意為止，最長可達7d。

1.3 統(tǒng)計處理

本次研究數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 護理體會

2.1 亞低溫療法護理組

2.1.1 一般護理

將患者置于空氣流通、安靜的病房，減少陪護人員，絕對臥床休息。臥床體位采取去枕平臥位或頭偏向健側，床頭抬高15°～30°，以利于血腫的引流及靜脈回流，減輕腦水腫。意識障礙患者注意保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑氧氣吸入，躁動不安者應積極查找原因，適當保護性約束，以防止患者扯拉引流管及加重病情。昏迷患者定時翻身拍背，促進受壓部位血液循環(huán)；痰多者及時吸痰，必要時可行氣管切開術，加強氣管切開的護理。室內每日用紫外線照射30min，地面、床欄及床頭柜每日用消毒劑消毒。

2.1.2 病情觀察

①術后密切觀察患者生命體征，必要時送入ICU專人護理。24h心電監(jiān)護，每30～60min測血壓、脈搏、呼吸1次，血壓一般控制在140～160/80～100 mmHg，血壓過低易引起腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫；過高則容易引發(fā)再出血。②注意觀察體溫變化，腦出血患者多為中樞性高熱，藥物降溫效果差，常采用物理降溫，且查找發(fā)熱原因，警惕顱內感染的發(fā)生。③密切觀察意識及瞳孔變化，每1～2h記錄1次，觀察瞳孔的形狀、大小、對稱性及對光反射等對判斷顱內壓和腦水腫很重要，及時發(fā)現(xiàn)提示腦疝的先期表現(xiàn)，尤其在注射尿激酶48h內。

2.1.3 術后并發(fā)癥護理

①肺部感染：由于患者昏迷，清除呼吸道分泌物功能下降，誤吸或人工氣道建立，自然防御屏障被破壞引起各種病菌感染，應及時發(fā)現(xiàn)感染指征，做出相應措施，如吸痰、氣管切開、霧化化痰、加強口腔護理及痰培養(yǎng)應用相應抗生素等。②高血糖：有些患者有糖尿病史，或由于應激性的血糖升高，應采取降糖措施，調節(jié)靜脈補液糧鹽比例，鼻飼患者減少糖的攝入。③血鈉異常：多由于中樞性代謝紊亂或救治不當引起，一旦患者出現(xiàn)血鈉異常，尤其是高血鈉，應跟蹤抽血檢查血鈉，并調整鈉鹽攝入，注意患者意識變化，以降低患者病死率。④上消化道出血：多為應激性潰瘍引起，多表現(xiàn)為胃管內有鮮紅或咖啡色胃內容物，或出現(xiàn)嘔血、黑便等，嚴重都可危及生命?？蓱寐遒惪?、甲氰咪胍等預防應激性潰瘍的發(fā)生。留置胃管者，插管時要動作輕柔，尤其是有意識障礙的患者，避免引起插管時反射性腦血管擴張。⑤再出血：主要由情緒激動、劇烈咳嗽、血壓過高、用力排便，有血液病、慢性肝病、長期服用阿司匹林等原因引起，應給予患者良好的心理護理，穩(wěn)定患者情緒，控制血壓，注意觀察患者凝血狀態(tài)，批導排便及日常家屬護理，采用止血藥物及保肝等綜合處理措施，若已出現(xiàn)再出血，應及時報告醫(yī)師同時給予及時處理。

2.1.4 引流管護理

保持引流管通暢、清潔以減少污染，避免引流管脫落；每天更換引流袋，更換時注意夾管，以免引流液逆流增加感染機率；單純血腫腔引流時，引流袋放在床頭低位引流，若血腫破入腦室，有多量腦脊液經(jīng)血腫腔內穿刺針引流出，為防止顱內壓過低，一般將引流袋抬高15～20cm；觀察引流液的量、顏色、性質，并做好記錄。如有新鮮血液流出，提示有再出血的可能，通知醫(yī)師，復查CT，對癥治療；術后注入尿激酶時要嚴格無菌操作，注藥前要夾管，開放后先抽吸空氣再注藥，以免引起顱內積氣；術后48～72h經(jīng)復查CT，顱內血腫完全引流出來或大部分引流出來可考慮拔管，拔管前做閉管試驗，拔管時患者去枕平臥，頭偏向健側；運送患者做檢查時夾管，以防引流液反流引起顱內感染。

2.1.5 亞低溫療法護理

在常規(guī)護理組的基礎上實施亞低溫療法護理措施，患者在術后3h內開始亞低溫治療，采用冰帽或降溫毯進行降溫，同時給予冬眠劑肌內注射?？刂平禍厮俣葹?.5～1℃/h，3～5h內將體溫降至32～35℃，亞低溫治療時間一般持續(xù)3～5d，亞低溫治療期間監(jiān)測患者的生命體征，定期檢查血氣分析、腎功能、電解質及血糖。當患者病情平穩(wěn)后逐漸復溫，采用自然復溫法。先撤冰袋，冬眠劑逐漸減量，最后停藥；調節(jié)室溫25～26℃，復溫應緩慢而平穩(wěn)，每4h體溫升高1℃；避免體溫大幅波動導致復溫性休克及血壓再增高再出血，呼吸功能不良者慎用杜冷丁，備呼吸機；若有寒顫，肌內注射或靜脈滴注安定或硫酸鎂；一旦發(fā)生復溫休克，立即予多巴胺靜脈滴注，增加外周血管阻力。

2.2 常規(guī)護理組

采用常規(guī)治療及護理，降溫采用物理和藥物降溫等方法將患者肛溫控制在36.5～38.5℃。

3 結 果

兩組患者恢復情況比較，常規(guī)護理組恢復良好3例，中殘8例，重殘8例，死亡12例；亞低溫療法護理組恢復良好7例，中殘12例，重殘5例，死亡7例，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表1。

4 討 論

高血壓腦出血行外科手術治療主要目的是清除血腫，搶救生命，其次是盡可能減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率、致死率[1]。在血腫抽吸過程中，首次抽吸量不宜超過血腫的60%，這是由于腦出血患者出血多在30min內自止，血腫形成后局部壓迫作用是腦出血自止的重要機制，剩余的血腫部分可起到止血作用[2]。本研究中，亞低溫療法護理組更注重體溫的護理，亞低溫療法讓腦細胞處于“半冬眠或冬眠狀態(tài)”，腦代謝降低，耗氧量降低，改善腦血流，保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內壓；減少腦組織乳酸蓄積，可減輕腦組織酸中毒程度；減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；此外可減輕彌漫性軸索損傷和減少氧自由基產(chǎn)生等作用，從而減少患者因高熱出現(xiàn)的病情反復[3,4]；本研究中，常規(guī)護理組和亞低溫療法護理組患者恢復情況對比顯示，常規(guī)護理組恢復良好3例，中殘8例，重殘8例，死亡12例；亞低溫療法護理組恢復良好7例，中殘12例，重殘5例，死亡7例，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者恢復情況比較 例（%）

由此可見，亞低溫療法護理在高血壓腦出血的治療中具有多方面的積極作用，降低患者致殘率和病死率，明顯改善患者生活質量，符合高血壓腦出血的主要宗旨，值得臨床進一步研究應用。

[1]王詠蓮.微創(chuàng)顱內血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(6):73.

[2]劉金平,王君.微創(chuàng)血腫碎吸引流術治療高血壓性腦出血32例圍手術期護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(12):108.

[3]張玉英,秦淑英.立體定向下血腫抽吸加置管引流治療高血壓腦出血術后并發(fā)癥及護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):145.

[4]水濤,只達石,張賽.高血壓腦出血亞低濕治療的臨床療效研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2003,2(3):173-174.