周先翠

（株洲愷德醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

靜脈腎盂造影術(shù)（IVP）采用對(duì)比劑緩慢的靜脈注入的方式，通過對(duì)比劑快速經(jīng)腎排泄，以顯示輸尿管、膀胱和腎臟的形態(tài)、病理變化等，對(duì)于輔助泌尿系統(tǒng)疾病的臨床診斷有著重要意義。目前非離子對(duì)比劑的應(yīng)用有著較好的安全性，但是相對(duì)費(fèi)用高，且顯效較慢，未得到臨床的廣泛普及，基層醫(yī)院仍主要采用離子型對(duì)比劑（76%復(fù)方泛影葡胺）。過敏試驗(yàn)陰性患者靜脈推注復(fù)方泛影葡胺后，有部分患者仍會(huì)出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)，有報(bào)道[1]，不良反應(yīng)的發(fā)生率仍高達(dá)12.5%。因此對(duì)其相應(yīng)危險(xiǎn)因素的觀察分析，對(duì)癥的護(hù)理措施有著重要的臨床價(jià)值，本文總結(jié)分析株洲愷德醫(yī)院近年來泛影葡胺靜脈腎盂造影的不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素和相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取株洲愷德醫(yī)院2008年1月至2010年6月的928例復(fù)方泛影葡胺靜脈腎盂造影患者為研究對(duì)象，其中男性631例，女性297例，年齡18～72歲，平均年齡（42.3±6.7）歲。原發(fā)疾病包括雙腎畸形3例；泌尿系結(jié)石873例，腎結(jié)核11例，腎腫瘤21例，腎下垂9例，副腎11例。排除對(duì)碘過敏、腎功能不全、嚴(yán)重過敏體質(zhì)、癲癇、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重支氣管哮喘、重度肝功能損害、播散性肺部疾病、枯草熱等禁忌患者。本組患者隨機(jī)分為兩組，其中干預(yù)組464人，對(duì)照組464人，兩組患者性別比、年齡、原發(fā)病等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生狀況比較 [例，（%）]

1.2 造影方法[2]

兩組患者對(duì)照組給予靜脈注射30%復(fù)方泛影葡胺1mL進(jìn)行過敏檢查，干預(yù)組先取30%復(fù)方泛影葡胺0.1mL做皮內(nèi)注射試驗(yàn)后再做靜脈注射試驗(yàn)，均排出熱感、胸悶、皮疹等不良反應(yīng)者，行76%復(fù)方泛影葡胺大劑量檢查，患者于檢查床上取仰臥為，腹部平片之后經(jīng)輸尿管的走向于腹部進(jìn)行加壓，患者可在5min后達(dá)到耐受加壓，取肘部的正中靜脈和貴要靜脈或者頭靜脈進(jìn)行穿刺，并注射76%的復(fù)方泛影葡胺40mL（上海市淮海制藥公司生產(chǎn)，20mL/支），注射泵（日本JMS生產(chǎn)SP-500 JMS型注射泵），控速4～6mL/min。注射藥物過程中密切觀察患者反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理和詳細(xì)記錄。另外干預(yù)組在造影前后給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)和不良反應(yīng)的加強(qiáng)預(yù)防，觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生概率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，且P＜0.05為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

928例患者前期過敏反應(yīng)49例（5.3%）患者出現(xiàn)嘔吐、胸悶、皮疹、熱感等不良反應(yīng)。余879例患者共84例（9.6%）于IVP后出現(xiàn)不良反應(yīng)注射后，其中3min內(nèi)54例（6.1%）出現(xiàn)不良反應(yīng)；3～5min26例（3.0%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，5min后4例（0.5%）出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表1，由此可見，兩組患者過敏試驗(yàn)陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.342，P＞0.05），IVP后干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生概率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.741，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素

本組研究采用的是國(guó)產(chǎn)離子泛影葡胺，其有著作用快、顯影清晰、安全、價(jià)低、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。但本文結(jié)果也可看出在前期進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)陰性患者，在IVP后仍有一定的概率出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要包括特異性、非特異性的反應(yīng)，其中非特異性反應(yīng)和對(duì)比劑直接的毒性以及其滲透壓有一定關(guān)系，包括惡心、發(fā)熱、嘔吐、心律失常等反應(yīng)。而特異性的反應(yīng)也就是過敏反應(yīng)，大多報(bào)道[3,4]認(rèn)為與碘和其他復(fù)合添加劑成分有關(guān)，如蕁麻疹、咽痛、瘙癢、喉頭水腫、面部水腫、支氣管的痙攣、循環(huán)的衰竭等。因此在不良反應(yīng)發(fā)生的預(yù)防上來講，皮質(zhì)性激素類藥物具有一定抗毒、抗過敏、抗炎、抗休克作用，因此可在IVP中使用一定量的地塞米松，保護(hù)和減弱不良反應(yīng)的發(fā)生。另外泛影葡胺就有高滲性，滲透壓要遠(yuǎn)高過人體正常的滲透壓。有研究表明，泛影葡胺陽離子和陰離子的滲透壓為人體正常滲透壓5倍，能夠夠快速增加血容量增加，在電離之后一定程度的干擾體內(nèi)的電解質(zhì)平衡，并損害血腦屏障功能和血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終造成紅細(xì)胞的變形和腎毒性不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 造影前評(píng)估

目前來看IVP不良反應(yīng)的發(fā)生應(yīng)以預(yù)防為主，因此在造影前正確的評(píng)估患者身體情況有著重要的意義。對(duì)碘過敏的患者需要經(jīng)過過敏史及過敏試驗(yàn)的排查，另外應(yīng)仔細(xì)詢問檢查，排除腎功能不全、嚴(yán)重過敏體質(zhì)、癲癇、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重支氣管哮喘、重度肝功能損害、播散性肺部疾病、枯草熱等禁忌患者。老年人多身體虛弱，造影前瀉藥排空腸胃后可能會(huì)由于操作中腹部受壓導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能障礙，發(fā)生相應(yīng)不良反應(yīng)。兒童對(duì)比劑用量與體質(zhì)量也有一定關(guān)系，另外兒童多有一定的恐懼心理存在，因此在造影前應(yīng)給予相應(yīng)心理護(hù)理。

4.2.2 重視過敏試驗(yàn)

因過敏反應(yīng)是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在檢查前要認(rèn)真進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)前要仔細(xì)詢問患者過敏史，無過敏史者方可進(jìn)行碘試驗(yàn)。即給予靜脈注射30%復(fù)方泛影葡胺1mL，觀察20min；也可先取30%復(fù)方泛影葡胺0.1mL做皮內(nèi)注射試驗(yàn)后再做靜脈注射試驗(yàn)進(jìn)行雙保險(xiǎn)，以充分降低發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.3 造影前心理護(hù)理

檢查前患者多會(huì)存在一定程度的緊張和恐懼心理，另外由于患者對(duì)造影術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生概率的認(rèn)識(shí)不足，在不良反應(yīng)發(fā)生之后常常會(huì)出現(xiàn)焦慮緊張的心理，因此在造影前充分的心理護(hù)理，對(duì)造影術(shù)具體步驟以及不良反應(yīng)發(fā)生情況的詳細(xì)解釋有著重要的作用。另外充分的交流，分散患者的注意力能夠有效的減輕非特異性不良反應(yīng)的發(fā)生概率和程度[5]。

4.2.4 靜脈注射的護(hù)理措施

檢查前4h禁飲食，過敏試驗(yàn)應(yīng)觀察仔細(xì)，注射前常規(guī)建立靜脈通道，注射時(shí)患者應(yīng)頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物阻塞呼吸道。護(hù)理人員應(yīng)站立在患者一側(cè)，防止滑落等情況發(fā)生。注射開始前準(zhǔn)備好急救藥品，包括地塞米松、腎上腺素、非那根等以及搶救器材。天氣較冷時(shí)可將對(duì)比劑放入溫水中適當(dāng)?shù)募訙?。穿刺要?zhǔn)確快速，防止?jié)B入皮下形成后遺癥。特別注意注射速度，至少2名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)觀察，防止出現(xiàn)不良事故后急救人員不足。靜脈注射5min之內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生概率最高，此時(shí)一般患者尚未離開現(xiàn)場(chǎng)，因此做好充分的準(zhǔn)備處理不良反應(yīng)。如在注射過程中發(fā)生不良反應(yīng)則應(yīng)立刻中斷注射，采取處理措施。對(duì)于特殊體質(zhì)，如年老，過敏性體質(zhì)等患者可在造影前肌注25mL的非那根預(yù)防。

4.2.5 不良反應(yīng)的處理[6]

胸悶、嘔吐、惡心、熱感等為常見反應(yīng)，發(fā)生時(shí)間短，囑患者放輕松，并與之溝通分散其注意力，給予吸氧，并密切觀察患者情況變化。眼瞼出血、蕁麻疹等可給予非那根25mL肌注治療，煩躁、呼吸困難、支氣管痙攣、過敏性休克等立即停止注射，給予地塞米松靜脈注射，腎上腺激素1.0mL皮下注射，氫化考的松250mL境地，氨茶堿0.25g加入葡萄糖溶液靜推等搶救措施，并通知麻醉和ICU進(jìn)一步搶救。

綜上所述，本文總結(jié)分析基層醫(yī)院泛影葡胺靜脈腎盂造影的不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素和相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，可以看出全面的護(hù)理評(píng)估合理的對(duì)癥處理及護(hù)理干預(yù)對(duì)基層醫(yī)院泛影葡胺靜脈腎盂造影中不良反應(yīng)的發(fā)生有著顯著的預(yù)防效果，及時(shí)、正確的對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防、識(shí)別和處理能夠減輕不良反應(yīng)發(fā)生后的癥狀。

[1]李曉峰,徐繼萍,姜鑫.泛影葡胺靜脈尿路造影全身反應(yīng)及處理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,2(22):250.

[2]龔文琴,馮枝霞.使用復(fù)方泛影葡胺行靜脈腎盂造影檢查的不良反應(yīng)及處理[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):200.

[3]Al-Ghonaim M,Pannu N.Prevention and treatment of contrastinduced nephropathy[J].Tech Vasc Interv Radiol,2006,9(2):42-49.

[4]鄺錦鋒,吳梅,林竹,等.免碘過敏試驗(yàn)使用復(fù)方泛影葡胺行靜脈腎盂造影檢查分析[J].廣州醫(yī)藥,2009,40(2):49-51.

[5]王瑞娟.泛影葡胺在靜脈尿路造影中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,7(12):1989-1990.

[6]孫麗娟.靜脈腎盂造影推注泛影葡胺出現(xiàn)不良反應(yīng)的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2008,5(12):1074-1076.