趙方方

（鄭州人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450000）

缺血性中風(fēng)西醫(yī)學(xué)稱之為腦梗死，主要包括動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作等，與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成了人類(lèi)致死的三大病因，也是成年人致殘的第一位原因。尋找有效的治療途徑和治療藥物，減輕腦缺血后的神經(jīng)功能損傷、提高患者的日常生活質(zhì)量，降低缺血性中風(fēng)的致死率和致殘率，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)價(jià)值。目前中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)已逐漸彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為臨床和科研的主要研究方向。筆者自2008年6月至2010年6月運(yùn)用中醫(yī)“熄風(fēng)化痰、活血開(kāi)竅”的方法，自擬中藥方治療急性缺血性中風(fēng)，取得了較好的臨床效果，同時(shí)也對(duì)其作用機(jī)制和途徑進(jìn)行了初步的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組病例均選自鄭州人民醫(yī)院中醫(yī)科住院患者，將100例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用隨機(jī)、對(duì)照的方法，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：治療組50例，其中男32例，女18例，平均年齡（61.32±9.97）歲（41～79歲），伴發(fā)高血壓病14例、糖尿病13例、冠心病5例、高脂血癥18例；對(duì)照組50例，其中男34例，女16例，平均年齡（62.09±10.30）歲，伴發(fā)高血壓病16例、糖尿病14例、冠心病4例、高脂血癥16例；兩組患者在性別、平均年齡、伴發(fā)病等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的第二代《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]，辯證屬風(fēng)痰瘀阻型。

1.3 疾病分期標(biāo)準(zhǔn)

①急性期：發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長(zhǎng)至1個(gè)月。②恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。③后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。

1.4 治療方案

①對(duì)照組：參照2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》中關(guān)于急性腦梗死的內(nèi)科治療方法，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)護(hù)理及治療：吸氧，保持呼吸道通暢；奧扎格雷鈉抗血小板聚集治療；營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；酌情予以腦保護(hù)、降顱內(nèi)壓治療；積極控制血壓、血糖；積極預(yù)防上消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥。②治療組:在對(duì)照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，以“熄風(fēng)化痰、活血開(kāi)竅”為治療方法，加服自擬中藥方：天麻15g、白附子20g、白芥子10g、牙皂10g、半夏12g、橘紅12g、黨參10g、膽南星10g、丹參30g、紅花20g、水蛭10g、全蟲(chóng)10g、遠(yuǎn)志20g、石菖蒲20g、蘇合香2g（研末沖服）、雞血藤30g組成。每日一劑。③療程：2周為1個(gè)療程，兩組均治療2個(gè)療程，進(jìn)行療效對(duì)比。

1.5 療效判定

1.5.1 中醫(yī)證候療效評(píng)定

參照《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，具體采用尼莫地平法，療效百分?jǐn)?shù)（%）=[（治療前積分－治療后記分）/治療前積分]×100%，將中醫(yī)證候療效分為四級(jí)：①基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分≥70%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分≥30%；④無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。

1.5.2 中醫(yī)證候積分

采用《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中風(fēng)病風(fēng)痰瘀證的診斷積分原則，評(píng)價(jià)治療前后積分變化。

1.5.3 臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分

采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的評(píng)分方法[5]，分別于治療前后各評(píng)定一次并進(jìn)行比較。

1.5.4 日常生活能力（ADL）評(píng)價(jià)

參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《生活質(zhì)量指數(shù)（BI）評(píng)分表》，分別于治療前后各評(píng)定一次并進(jìn)行比較。

1.5.5 基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、血清內(nèi)皮素1（ET-1）、超氧化物歧化酶（SOD）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平測(cè)定。

MMP-9檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供；ET-1采用放免法檢測(cè)，SOD采用化學(xué)比色法檢測(cè)，IL-6采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物科技有限公司，所有指標(biāo)均于治療前和治療第2周后各檢測(cè)一次，按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行嚴(yán)格操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用組間比較的秩和檢驗(yàn)等，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組與對(duì)照組在療程結(jié)束后的中醫(yī)療效比較

經(jīng)檢驗(yàn)，治療后兩組療效分級(jí)差異顯著，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組中醫(yī)療效比較

2.2 治療組與對(duì)照組治療前后在中醫(yī)癥候積分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力評(píng)分方面比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分方面比較

2.3 治療組與對(duì)照組治療前和治療第2周血清MMP-9（ng/mL）、ET-1（pg/mL）、SOD（U/mL）、IL-6（ng/L）水平測(cè)定

見(jiàn)表3。

3 理論探討

急性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制及缺血后的腦損傷機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：

3.1 血管舒縮功能失調(diào)

內(nèi)皮素1（ET-1）是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的迄今所發(fā)現(xiàn)作用最強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間最久的血管收縮因子，生理情況下，ET-1的生成和降解處于動(dòng)態(tài)平衡之中[6]，但在急性腦梗死的發(fā)病過(guò)程中，缺血缺氧可造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，促使ET-1的合成和分泌急劇增加，拮抗機(jī)制則因血管內(nèi)皮受損而減弱，ET-1的生成和降解平衡被破壞，急劇升高的ET-1使缺血區(qū)及周?chē)^(qū)的血管產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的收縮痙攣[7]，加重腦梗死中心區(qū)和半暗帶的缺血缺氧，同時(shí)又進(jìn)一步加劇了血管內(nèi)皮損傷，使其通透性大大增強(qiáng)，大分子物質(zhì)更易于流通進(jìn)入，造成了內(nèi)皮腫脹和血管狹窄，形成了互為因果的惡性循環(huán)，加重了缺血區(qū)神經(jīng)功能損傷。

3.2 自由基損傷及氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡破壞

自由基是未配對(duì)電子的原子或原子團(tuán)[8]，具有較強(qiáng)的氧化能力，機(jī)體正常代謝可產(chǎn)生少量自由基，但體內(nèi)同時(shí)存在著抗氧化防御系統(tǒng)，而超氧化物歧化酶（SOD）就是一種具有自由基清除作用的活性酶，它能夠通過(guò)歧化方式清除機(jī)體代謝過(guò)程中產(chǎn)生的超氧陰離子，防止氧自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性損傷，對(duì)維持機(jī)體的氧化-抗氧化平衡起著關(guān)鍵作用[9]。急性腦梗死缺血缺氧的病理改變下，大量自由基的生成超過(guò)了SOD的清除能力，使SOD的活力急劇下降，機(jī)體的氧化-抗氧化平衡被破壞，自由基可導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，最終使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死。

表3 兩組治療前和治療第2周血清MMP-9、ET-1、SOD、IL-6水平比較

3.3 炎性反應(yīng)損傷[11]

白細(xì)胞介素6 （IL-6）是介導(dǎo)和參與ACI病理過(guò)程的主要炎性介質(zhì)。正常生理情況下，IL-6在腦內(nèi)的含量很低，但急性腦梗塞發(fā)病時(shí)，缺血缺氧改變使腦組織、血漿和腦脊液中的IL-6水平明顯上調(diào)，能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子和趨化因子，介導(dǎo)白細(xì)胞的黏附聚集和浸潤(rùn)，引起過(guò)度炎性反應(yīng)[12]，促進(jìn)神經(jīng)毒性物質(zhì)如興奮性氨基酸、一氧化氮等的釋放，引起神經(jīng)細(xì)胞毒性損害，同時(shí)又增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障的通透性，使大量炎性細(xì)胞進(jìn)入腦組織，加重腦組織的炎性損傷。

3.4 腦組織水腫

血腦屏障的基膜由細(xì)胞外基質(zhì)分子構(gòu)成，為血腦屏障提供結(jié)構(gòu)支持，對(duì)保持血腦屏障的完整性起著關(guān)鍵作用[13]。MMP-9是一種炎癥相關(guān)蛋白酶，急性腦梗死可促使缺血區(qū)MMP-9的表達(dá)急劇增加，MMP-9對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)中的Ⅳ型膠原有較強(qiáng)的降解作用，可使腦血管的基底膜破裂，通透性增高，最終破壞血腦屏障，引起血管源性腦水腫[14]，有研究表明，腦梗死急性期患者M(jìn)MP-9水平增高與神經(jīng)功能缺損評(píng)分和梗死灶體積相關(guān)[15]，抑制MMP-9表達(dá)，降低血腦屏障的破壞程度，是減輕腦水腫引起的神經(jīng)功能損傷的有效途徑之一。

中醫(yī)對(duì)缺血性中風(fēng)的病機(jī)概括為風(fēng)、火、氣、痰、虛、瘀6種，臨床中發(fā)現(xiàn)，單一證型的缺血性中風(fēng)較為少見(jiàn)，往往是多種病理因素相兼為患，互結(jié)致病，病機(jī)變化復(fù)雜多端，其中風(fēng)痰瘀阻是缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)。此型的病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)：其本虛多是氣血衰少，臟腑功能失調(diào)，如腎為水臟，肝為風(fēng)木之臟，人至中年，腎中精血漸虧，腎陰不足，水不涵木，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢而化“風(fēng)”，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；肺、脾、腎三臟氣虛，肺失通調(diào)水道之功，脾失運(yùn)化水液之能，腎失蒸騰氣化之用，使體內(nèi)津液的輸布代謝異常，水液在體內(nèi)停聚而生濕成痰；脾失攝納，肝失疏泄，以致血液運(yùn)行不暢或不循常道而郁滯成瘀。其標(biāo)實(shí)乃虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰瘀阻滯腦竅、肢體、經(jīng)絡(luò)。痰濁和瘀血既是津液代謝失常的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，二者常常是因痰成瘀、由瘀生痰、互為因果、搏結(jié)交織為患，風(fēng)性善動(dòng)不居，痰瘀隨風(fēng)上擾腦竅，則見(jiàn)眩暈、頭痛、失語(yǔ)、癡呆甚至神志昏迷等癥，外阻肢體、經(jīng)絡(luò)，而見(jiàn)肢體偏癱無(wú)力、感覺(jué)異常，內(nèi)滯血脈，加重瘀血癥狀。因此，“熄風(fēng)化痰、活血開(kāi)竅”是缺血性中風(fēng)的治療關(guān)鍵。

本組病例觀察根據(jù)“風(fēng)痰瘀阻”的致病特點(diǎn)，立足于“熄風(fēng)化痰、活血開(kāi)竅”的原則治療急性缺血性中風(fēng)，結(jié)果顯示：治療后兩組療效分級(jí)差異顯著，聯(lián)合中藥治療組療效優(yōu)于單純西藥對(duì)照組（P＜0.05）；治療組在降低中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分，提高生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示：治療組在降低血清ET-1、IL-6、MMP-9水平，提高SOD水平方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示其治療效果可能是通過(guò)改善血管的舒縮功能，提高機(jī)體的抗氧化能力、恢復(fù)氧化-抗氧化平衡，減輕腦梗死后的炎性反應(yīng)和腦組織水腫等多途徑實(shí)現(xiàn)的，有待進(jìn)一步觀察和探討。

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