徐 暉 萬(wàn)麗玲

（1 江西中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2 江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，江西 南昌 330006）

支氣管哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的氣道慢性炎癥性疾病[1]，根據(jù)其臨床表現(xiàn)又分為：臨床緩解期、慢性持續(xù)期和急性發(fā)作期。哮喘的發(fā)病多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等高危因素有關(guān)[1]，通過(guò)避免或減少接觸誘發(fā)因素、正確的藥物治療，可以防止哮喘發(fā)病和癥狀加重，所以哮喘病防重于治是臨床醫(yī)師的共識(shí)。同時(shí)哮喘具有高遺傳性，并可能伴隨患者終生，因此它又是需要終生管理的疾病。然而慢性病患者的預(yù)防和衛(wèi)生保健活動(dòng)有80%是由患者自我在社區(qū)和家庭中完成的，所以患者及其家庭不可避免地成為預(yù)防和管理慢性病的主要承擔(dān)者——慢性病的自我管理者[2]。

1 臨床緩解期

臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。該階段患者應(yīng)以妥善的日常生活管理、適當(dāng)鍛煉為主，配合少量適當(dāng)?shù)乃幬镆灶A(yù)防發(fā)作。

1.1 預(yù)防感冒

據(jù)全國(guó)兒童哮喘原因的流行病學(xué)調(diào)查顯示有94.6%為呼吸道感染為誘因[3]。避免受涼和過(guò)度勞累，有助于降低易感性，是預(yù)防上呼吸道感染最好的方法[4]。哮喘患者在緩解期可以和健康人一樣穿衣戴帽，但在天氣變化和寒冷時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)防寒保暖，及時(shí)添加衣物。感冒流行時(shí)盡量少去公共場(chǎng)所，室內(nèi)保持空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但應(yīng)避免對(duì)流風(fēng)[5]。導(dǎo)師萬(wàn)麗玲教授在臨床中，常常指導(dǎo)哮喘患者在家中預(yù)備一些溫肺散寒解表類的中成藥，在天氣驟變或出現(xiàn)惡寒、流清涕等初期癥狀時(shí)，即服用1～2劑以防感冒發(fā)生或加重，取得了良好效果。

1.2 環(huán)境衛(wèi)生

過(guò)敏原主要包括吸入性和食物性兩大類，引起哮喘的過(guò)敏原以吸入性為主[6]。哮喘患者要保持房屋、衣被干凈，久置未用的衣被要經(jīng)家人曬后再接觸，減少屋塵、螨蟲(chóng)和霉菌等高陽(yáng)性率過(guò)敏原；盡量避免接觸花粉及特殊氣體；且不宜養(yǎng)狗等寵物和鋪設(shè)地毯等。建議哮喘患者做過(guò)敏原檢測(cè)，參考檢測(cè)結(jié)果針對(duì)性地避免或減少接觸過(guò)敏原。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分[1]。

1.3 飲食宜忌

中醫(yī)認(rèn)為哮喘病本質(zhì)是陽(yáng)虛肺寒，故哮喘患者的飲食一般宜偏溫性，不宜過(guò)飽、過(guò)咸、過(guò)甜，忌生冷、寒涼，少食海腥、油膩、辛辣、煙酒等，已有研究表明幼時(shí)患哮喘者成年后吸煙極易形成肺氣腫。對(duì)于哮喘患者日常生活的食補(bǔ)、藥補(bǔ)，因患者體質(zhì)各不相同，中醫(yī)哮病證候類型多樣，食物、藥物性味各異，患者應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.4 情緒管理

抑郁作為支氣管哮喘重要的伴發(fā)癥，其發(fā)生率近年來(lái)也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7]。抑郁影響患者的身心健康，降低其生活質(zhì)量，成為使哮喘發(fā)病率和病死率升高的重要因素之一[7]。中醫(yī)對(duì)情志致喘早有認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“有所墮恐，喘出于肝”，“有所驚恐，喘出于肺”；《醫(yī)貫》曰：“或七情內(nèi)傷，郁而生痰…….一身之痰，皆能令人喘”。李清華等[8]在對(duì)123例哮喘急性發(fā)作期患者的治療觀察中發(fā)現(xiàn)：異常情緒狀態(tài)下平喘藥物的效果較正常情緒狀態(tài)時(shí)明顯更低。所以，對(duì)哮喘患者的心理疏導(dǎo)非常重要，要讓患者認(rèn)識(shí)到哮喘雖不可根治，但通過(guò)有效的管理是可以達(dá)到控制水平的，使其能積極配合醫(yī)師治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的情緒。

1.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉

哮喘患者通過(guò)進(jìn)行醫(yī)療體育鍛煉，可以鞏固療效，延長(zhǎng)緩解期，有利于器官功能的恢復(fù)，增加患者的體質(zhì)和抗病能力，減少和減輕哮喘的發(fā)作[9]。但運(yùn)動(dòng)亦為誘發(fā)哮喘的因素之一，且運(yùn)動(dòng)性哮喘通常起病急，所以哮喘患者在運(yùn)動(dòng)方式和環(huán)境上有一定講究。主要的運(yùn)動(dòng)方式有呼吸操、步行、慢跑、游泳、太極拳、打球等，在運(yùn)動(dòng)前先做暖身運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度開(kāi)始時(shí)宜較低，酌情提高；運(yùn)動(dòng)環(huán)境不能太寒冷或干燥；最好能和他人一起運(yùn)動(dòng)，以便突發(fā)哮喘時(shí)同伴能及時(shí)有效幫助自己；運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備一支氣管擴(kuò)張劑吸入劑。

呼吸操鍛煉是一種調(diào)動(dòng)患者自身功能的本體感受療法，有效的鍛煉可使呼吸肌的功能和協(xié)調(diào)性得到較好的調(diào)整和發(fā)揮[10]。有研究表明[11]，呼吸操鍛煉可顯著提高FEV1、FVC/FVC、PEF等肺功能指標(biāo)，增加了肺通氣功能，減少殘氣量，改善了氣體交換。對(duì)于老年哮喘患者而言，呼吸操鍛煉尤為必要和適合。呼吸操方法：①縮唇呼吸法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，以能輕輕吹動(dòng)面前30cm的白紙為適度；②縮唇-膈式呼吸法：取臥位、半臥位或立位，將兩手分別放在上腹部和前胸部，囑患者采取較慢、較深的呼吸，經(jīng)鼻吸氣、升高腹部達(dá)最大隆起，縮唇緩慢呼氣并用手適當(dāng)加壓幫助收腹。呼吸期間，保持胸廓部最小活動(dòng)幅度或不動(dòng)。

傅嘵等[12]通過(guò)對(duì)蘭州市參加太極拳健身鍛煉2年以上中老年的心肺功能等指標(biāo)測(cè)試及比較，表明：通過(guò)太極拳鍛煉中老年人提高了呼吸系統(tǒng)的機(jī)能，使氣體交換的頻率提高，全身組織的代謝率大有改善，有氧能力增加。

1.6 藥物應(yīng)用

哮喘緩解期患者早期仍應(yīng)選擇低劑量的吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或者白三烯調(diào)節(jié)劑控制氣道炎癥，同時(shí)可考慮脫敏療法、口服免疫調(diào)節(jié)劑、靜注免疫球蛋白等。但脫敏療法僅適用于過(guò)敏性哮喘，且變應(yīng)原的確定較難，同時(shí)存在治療周期長(zhǎng)、易反復(fù)等缺點(diǎn)，使患者依從性降低；免疫調(diào)節(jié)劑和免疫球蛋白等費(fèi)用較高，易造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且療效不顯著。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性病扶正固本、防止復(fù)發(fā)有較大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)哮喘緩解期的用藥，主要從調(diào)補(bǔ)肺脾腎著手。洪廣祥教授自擬陽(yáng)益氣護(hù)衛(wèi)湯由玉屏風(fēng)散、桂枝湯、二仙湯組成，兼顧肺、脾、腎三臟，共奏益氣溫陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、振奮真元之效。實(shí)驗(yàn)研究證明：本方能有效減輕氣道炎癥，明顯降低氣道高反應(yīng)作用，可作為治療支氣管哮喘緩解期的首選方[13]。

2 慢性持續(xù)期

慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等），根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為1～4級(jí)（間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)）[1]，處于該階段的患者首先應(yīng)按照緩解期要求養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、調(diào)暢情志、適當(dāng)鍛煉，同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律用藥：1～2級(jí)的哮喘緩解期患者，可選擇低劑量的ICS吸入劑或者白三烯調(diào)節(jié)劑；3級(jí)患者可選擇低劑量的ICS+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）、低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑，或者低劑量ICS+緩釋茶堿；4級(jí)患者應(yīng)將ICS調(diào)整為中高劑量或者改用口服糖皮質(zhì)激素。慢性持續(xù)期患者在喘息等癥狀出現(xiàn)時(shí)吸入β2受體激動(dòng)劑緩解癥狀，經(jīng)治療發(fā)作程度仍不能改善者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

古代醫(yī)家朱丹溪言哮喘：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主”。對(duì)于慢性持續(xù)期患者的中藥治療應(yīng)扶正與驅(qū)邪并舉，防止傳變或加重。哮喘患者應(yīng)找有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師，在辨證與辨病相結(jié)合的思想指導(dǎo)下采取個(gè)體化治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期服中藥調(diào)整陰陽(yáng)，改善體質(zhì)，減少、減輕發(fā)作。

近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于疾病防治的冬病夏治穴位貼敷是治本病有效且易于推廣的方法，臨床已取得了很好的療效，使用于哮喘緩解期和慢性持續(xù)期患者。該療法利用伏天自然界陽(yáng)氣最旺盛、人體皮膚腠理開(kāi)泄之時(shí)，在特定穴位進(jìn)行中藥穴位敷貼治療，一方面能有效刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，另一方面藥物易于通過(guò)經(jīng)絡(luò)氣血直達(dá)病所，達(dá)到扶正祛邪、防病治病的目的[14]。穴位敷貼雖名為“治”，實(shí)為“防”，是大部分哮喘患者適合堅(jiān)持之法。

3 急性發(fā)作期

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，可分為輕度、中度、重度、危重4個(gè)級(jí)別，其治療以盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥并預(yù)防再次急性發(fā)作為目的[1]。哮喘的發(fā)病多在夜間及凌晨，意味著患者多在家發(fā)病、在不能及時(shí)送醫(yī)院的情況下，所以患者及其家人應(yīng)掌握一些常用的急救或緊急處理措施，備用一些常用的應(yīng)急藥品，可選擇吸入速效β2受體激動(dòng)劑，按照說(shuō)明書的規(guī)范操作對(duì)療效起關(guān)鍵作用。對(duì)于已長(zhǎng)期使用速效β2受體激動(dòng)劑且效果不明顯者，推薦使用β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥物的聯(lián)合吸入劑。輕度和部分中度急性發(fā)作患者經(jīng)家庭治療后多可緩解，對(duì)于部分中度和所有重度急性發(fā)作患者，在經(jīng)家庭緊急處理后，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)移患者應(yīng)采取擔(dān)架或靠背椅方式，使患者保持半臥位或坐位，切忌背著患者。

表1 哮喘控制測(cè)試（ACT）

4 自我評(píng)估

哮喘的治療是評(píng)估哮喘控制、治療以達(dá)到控制，以及監(jiān)測(cè)以維持控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程[1]。哮喘患者應(yīng)對(duì)自己的病情不斷做出評(píng)估，才能配合醫(yī)師合理制定治療方案，采取有防治措施，最終達(dá)到哮喘控制并維持。目前臨床上常用的評(píng)估工具有簡(jiǎn)易風(fēng)流速儀和ACT問(wèn)卷。

簡(jiǎn)易風(fēng)流速儀監(jiān)測(cè)（PEF）是目前最簡(jiǎn)易、最常用的肺功能測(cè)定方法，GINA已將PEF監(jiān)測(cè)列為過(guò)敏性哮喘管理程序。該儀器體積小、攜帶方便、操作簡(jiǎn)單，特別適合患者在家中自我監(jiān)測(cè)。臨床上PEF可用于哮喘的診斷及鑒別，更重要的是評(píng)估療效、指導(dǎo)臨床調(diào)整用藥方案。

哮喘評(píng)估工具ACT問(wèn)卷[1]經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情，有助于醫(yī)患雙方對(duì)達(dá)到并維持哮喘臨床控制達(dá)成共識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未控制患者，避免低估病情，應(yīng)在哮喘患者中大力推廣使用。ACT僅通過(guò)回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個(gè)問(wèn)題的評(píng)分（表1），綜合判定，25分為控制、20～24分為部分控制、19分以下為未控制，并不需要患者檢查肺功能。哮喘患者可以先簡(jiǎn)單記憶問(wèn)卷中各評(píng)分項(xiàng)目，在日常生活中適當(dāng)記錄，每月通過(guò)此問(wèn)卷自我評(píng)估一次，調(diào)整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，以便維持哮喘控制。

5 總 結(jié)

支氣管哮喘目前尚不能根治，但通過(guò)加強(qiáng)臨床各階段的有效管理，通常可以實(shí)現(xiàn)哮喘控制。臨床工作者應(yīng)教育和引導(dǎo)哮喘患者，使患者正確認(rèn)識(shí)自身病情、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，通過(guò)合理的預(yù)防措施、正確的藥物治療和簡(jiǎn)易的評(píng)估策略，醫(yī)患共同努力，是可以達(dá)到哮喘控制并長(zhǎng)期緩解的目標(biāo)的。

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