劉 瑗

（河南省商丘市婦幼保健院麻醉科，河南 商丘 476000）

人工流產(chǎn)手術(shù)是終止早期妊娠的主要方法，術(shù)中因擴(kuò)張宮頸和吸宮時(shí)對(duì)子宮及宮頸的刺激引起的疼痛使大多數(shù)受術(shù)者難以忍受，同時(shí)由于宮頸口的神經(jīng)豐富，手術(shù)刺激引起迷走神經(jīng)興奮，部分孕婦可出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征。近年來(lái)，隨著麻醉醫(yī)師技術(shù)水平的提高和新一代靜脈麻醉藥的不斷產(chǎn)生，為開(kāi)展無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)提供了優(yōu)越條件。本文對(duì)比觀察了丙泊酚復(fù)合芬太尼和依托咪酯復(fù)合芬太尼靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉效果及對(duì)呼吸循環(huán)的影響和其他不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿要求無(wú)痛終止早期妊娠的孕婦100例，年齡18～42歲，體質(zhì)量41～79kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，妊娠38～75d，無(wú)心肺疾患史，無(wú)藥物過(guò)敏史，術(shù)前血常規(guī)、心電圖均正常。

1.2 麻醉方法

全部患者術(shù)前禁食禁飲6～8h，不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后稱患者體質(zhì)量，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2mL/min，國(guó)產(chǎn)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、SpO2為基礎(chǔ)值，開(kāi)放肘正中靜脈或手背靜脈，5%葡萄糖注射液維持輸液。所有患者隨機(jī)分為兩組：每組50例，兩組均先靜注芬太尼1μg/kg（10s內(nèi)注完），維持輸液1min后。A組：靜注丙泊酚2mg/kg（30～45s內(nèi)注完）。B組：靜注依托咪酯0.15mg/kg（30～45s內(nèi)注完）。兩組患者均待意識(shí)消失（睫毛反射消失）后，開(kāi)始手術(shù)操作，如術(shù)中出現(xiàn)痛苦表情或肢體活動(dòng)均追加丙泊酚10～20mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中SBP、DBP、HR和SpO2的變化；②麻醉效果分級(jí)：優(yōu)：表情安靜自如，術(shù)中無(wú)肢體活動(dòng)，無(wú)全身不良反應(yīng)；良：始終略顯痛苦表情，肢體活動(dòng)幅度小，全身不良反應(yīng)輕，基本不影響手術(shù)操作；差：術(shù)中明顯痛苦表情甚至喊叫，肢體活動(dòng)幅度大或軀體活動(dòng)，全身不良反應(yīng)重，不能配合手術(shù)操作；③記錄意識(shí)消失時(shí)間（自注藥至睫毛反射消失時(shí)間），意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（注藥完畢至呼之患者睜眼時(shí)間）；④觀察記錄注射部位疼痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肌陣攣、頭暈等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、妊娠月份、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），手術(shù)方法相同。A組患者意識(shí)消失時(shí)間為（1.20±0.51）min，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為（3.8±1.3）min；B組患者意識(shí)消失時(shí)間為（1.12±0.57）min，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為（7.6±2.1）min，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)后2min SBP、DBP、HR和SpO2與手術(shù)前比較，A組有顯著性差異（P＜0.05），B組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），組間用一時(shí)間點(diǎn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組麻醉效果：優(yōu)：A組47例，B組45例；良：A組3例，B組4例；差：B組1例；兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛有效率，A組：100%；B組：98%。

不良反應(yīng)方面，A組患者注射部位疼痛和呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于B組（P＜0.05），B組患者惡心、嘔吐、肌陣攣發(fā)生率則明顯高于A組（P＜0.05），兩組患者手術(shù)后頭暈發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組SBP、DBP、HR及SpO2變化（χ— ±s）

表2 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況（例）

3 討 論

靜脈麻醉下行門(mén)診無(wú)痛人流術(shù)，要求術(shù)中充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、患者快速安靜入睡，術(shù)后能迅速恢復(fù)意識(shí)和定向力，麻醉藥幾乎無(wú)殘留和后遺作用影響。丙泊酚作為一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速安全，持續(xù)輸注無(wú)蓄積[1]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于門(mén)診無(wú)痛人流術(shù)，并取得了理想的麻醉效果，但由于其對(duì)呼吸循環(huán)有較明顯的影響。近年來(lái)，依托咪酯靜脈麻醉行無(wú)痛人流術(shù)亦有不少報(bào)道，依托咪酯通過(guò)作用于GABA受體而發(fā)揮中樞抑制作用[2]，靜脈注射后具有誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、蘇醒快等特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)呼吸循環(huán)中樞無(wú)明顯抑制作用，且無(wú)精神不良反應(yīng)[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，它適合于人工流產(chǎn)術(shù)。本文觀察中顯示：意識(shí)消失后的血壓、心率與術(shù)前相比，A組差異有顯著性，B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明依托咪酯對(duì)循環(huán)的影響較丙泊酚輕微。

兩組患者靜脈誘導(dǎo)后均有一定程度的呼吸抑制，主要表現(xiàn)為呼吸變淺、頻率減慢甚至呼吸暫停。本研究顯示：A組患者入睡后約50%的患者SpO2下降，10%的患者SpO2一度低于90%，經(jīng)托起下頜輔助加壓給氧后2～3min內(nèi)均恢復(fù)至95%以上，B組患者入睡后約90%的患者SpO2幾乎無(wú)變化或僅略微下降，無(wú)需特殊處理均在1min內(nèi)恢復(fù)至95%以上，兩組均未出現(xiàn)有臨床意義的呼吸暫停（呼吸暫停15秒以上），本組觀察中顯示：丙泊酚對(duì)呼吸抑制的影響高于依托咪酯，但也可能與芬太尼加深二者的呼吸抑制作用有關(guān)，因此，無(wú)痛人流術(shù)麻醉，應(yīng)有受過(guò)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的專業(yè)麻醉人員實(shí)施，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，備好保持呼吸道通暢、人工通氣和供氧及循環(huán)復(fù)蘇的設(shè)備。

丙泊酚和依托咪酯均無(wú)鎮(zhèn)痛作用，若單純應(yīng)用，術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率高，需加大劑量方能達(dá)到滿意的麻醉效果。同時(shí)，麻醉安全性亦降低。因此，臨床上常復(fù)合應(yīng)用阿片類藥物加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。芬太尼作為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可較好地加強(qiáng)丙泊酚和依托咪酯的麻醉作用，增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少丙泊酚和依托咪酯的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。有資料顯示[5]，單純依托咪酯應(yīng)用人工流產(chǎn)術(shù)，肌陣攣發(fā)生率高達(dá)80%。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，芬太尼先于依托咪酯靜脈注射是避免或減輕肌陣攣的一種方法。本組病例中，A組麻醉效果略優(yōu)于B組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

異丙酚具有抗嘔吐作用[7]，而依托咪酯沒(méi)有此作用，因此，B組病例惡心、嘔吐的發(fā)生率較高，同時(shí)，本研究顯示，依托咪酯靜脈誘導(dǎo)后，肌陣攣的發(fā)生率較高為其缺點(diǎn)。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈與丙泊酚和依托咪酯具有鎮(zhèn)靜、催眠作用有關(guān)。丙泊酚靜注后對(duì)靜脈血管的刺激引起的注射疼較依托咪酯發(fā)生率高，除藥物本身固有的不良反應(yīng)外，還可能與選擇靜脈的粗細(xì)有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合芬太尼和依托咪酯復(fù)合芬太尼應(yīng)用于門(mén)診無(wú)痛人流術(shù)，均取得了滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，但二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床工作中，從手術(shù)醫(yī)師和患者的滿意度而言，筆者認(rèn)為丙泊酚復(fù)合芬太尼應(yīng)用于門(mén)診無(wú)痛人流術(shù)是較適宜的選擇，但必須加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:481.

[2]段世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:103.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:14.

[4]謝紅春,徐華偉,劉宿.氯胺酮復(fù)合小劑量依托咪酯乳劑在100例人工流產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(4):604.

[5]黃穗萍.依托咪酯用于人工流產(chǎn)術(shù)50例[J].鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,18(2):10.

[6]Stoekham AJ,Stanley TH,Pace NL,et al.Fentanyl pretreatment modifies anaesthetic induction withetomidate[J].Anaesth Intensive Care,1988,16(2):171-176.

[7]Plunkett JJ,Reeves JD,Ngo L,et al.Urine and plasma catecholamineand cortisol concentrations after mycardial revascularization:Modulation by Continuous Sedation[J].Anesthesiology,1997,86(4):785.