莊美蘭

（云南省玉溪市第三人民醫(yī)院，云南 玉溪 650031）

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征[1]。其病生原理基礎是冠狀動脈形成難溶血栓，從而導致冠狀動脈發(fā)生急性閉塞或出現(xiàn)急性心肌缺血性壞死[2]。由于該疾病臨床癥狀多樣化，且預后不良，早期的治療及正確適當?shù)乃幬镞x擇對不穩(wěn)定型心絞痛的療效和預后效果具有重要意義。本研究旨在通過分析236例不穩(wěn)定型心絞痛病例，探討硫酸氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在不穩(wěn)定型心絞痛治療中的臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2009年8月，玉溪市第三人民醫(yī)院納入236例不穩(wěn)定型心絞痛患者，并隨機分為治療組120例和對照組116例，其中男性158例，女性78例，所有觀察對象年齡介于39～84歲，平均年齡64歲。本研究的病例納入標準根據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學會制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》進行診斷。同時將所有入選患者進行臨床危險度分層：①低危組：心絞痛發(fā)作時心電圖ST段下移＜1 mm，持續(xù)時間＜20min，共46例；②中危組：ST段下移＜1mm，持續(xù)時間＜20min，共35例；③ST段下移＞1 mm，持續(xù)時問＞20min，共35例；④48h內反復發(fā)作者，共39例。

1.2 排除標準

①患該病前1年內曾有消化道出血史。②患該病前3個月內有腦出血病史；③患該病前3個月內有手術外傷史；④同時有凝血障礙或血小板計數(shù)低于100×109/L；⑤嚴重肝腎功能低下；⑥不能控制的高壓（BP＞180/110mmHg）；⑦慢性心功能不全（心功能Ⅳ級），心源性休克，心肌壞死標志物肌鈣蛋白I（cTnl）明顯升高。

1.3 治療方法

所有觀察對象均采用常規(guī)治療（包括給予休息吸氧改善心肌供血，降低心肌耗氧，給予硝酸酯類或β受體阻滯劑等藥物，皮下注射低分子肝素鈣每12h 0.4mL，療程為7～10d）。同時，從住院期間，對照組均給予口服阿司匹林片0.1g/d，治療組觀察對象在口服阿司匹林（商品名拜阿司匹林）0.1g/d基礎上，再增加服用硫酸氫氯吡格雷片

表1 兩組心絞痛控制效果及心臟事件比較（例）

（商品名泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）50mg/d。隨訪所有觀察對象，隨訪期為6周。

1.4 觀察指標

①1周內心絞痛控制療效，包括心絞痛癥狀的控制程度及心電圖的變化。顯效：心絞痛得到完全控制，心電圖恢復正?；虼笾抡?。有效：心絞痛次數(shù)減少，心電圖改善（ST段恢復0.5mm以上，但未達到正常水平）。無效：心絞痛無改變，心電圖較入院時相同。②隨訪期內發(fā)生心臟事件（包括心絞痛復發(fā)、急性心肌梗死、心源性猝死）的相關情況。③觀察對象發(fā)生藥物不良反應。

1.5 統(tǒng)計方法

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗。等級計量資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療第1周心絞痛控制情況和6周內心臟事件比較

兩組患者在性別、年齡等方面經(jīng)調整，差異不具有統(tǒng)計學意義。治療組治療第1周心絞痛發(fā)生率的控制效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。比較兩組6周內心臟事件發(fā)生情況，治療組發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 藥物不良事件

治療組發(fā)現(xiàn)皮膚輕度紫癜1例，經(jīng)處理后堅持治療。對照組末發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良事件，均堅持治療，依從性佳。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生過程千變萬化，是一種嚴重并可能危及生命的臨床情況，發(fā)生后臨床癥狀可在幾分鐘內癥狀緩解，也可發(fā)生胸痛癥狀反復發(fā)作并快速進展到急性心梗，從而導致嚴重后果及不良預后。不穩(wěn)定型心絞痛的血栓富含血小板[3]，其病生原理基礎是冠狀動脈形成難溶血栓，從而導致冠狀動脈發(fā)生急性閉塞或出現(xiàn)急性心肌缺血性壞死。阿司匹林類藥物的藥理作用機制主要是作為血小板氧化酶1抑動劑，抑制血小板激動劑血栓素A2的合成。拜阿司匹林具有生物利用度高，降低不穩(wěn)定型心絞痛病死率和急性心肌梗死發(fā)生率等優(yōu)勢。氯吡格雷噻吩吡啶類化合物，是新一代的二磷酸腺苷（ADP）受體拈抗劑，能選擇性地與血小板表面腺苷環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結合，減少血管中血栓形成。相關研究發(fā)現(xiàn)，硫酸氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板可以讓不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死患者明顯獲益，降低冠狀動脈再閉塞率、心肌梗死再發(fā)生率和病死率[4,5]。在本研究中，對照組僅采用阿司匹林治療，未發(fā)生明顯藥物不良事件，均堅持治療，依從性佳。而治療組采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷噻吩吡啶，僅發(fā)生輕微紫癜，且處理后均支持治療。兩組采用的治療方法依從性均較好。

本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛患者在沒有進行介入治療及支架植入的情況下，聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷（泰嘉）比較單用阿司匹林，更能夠有效的控制不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作及降低短期內不良心血管事件的發(fā)生率，同時聯(lián)合藥物治療不良反應的發(fā)生率并沒有顯著增加，與其他學者的研究結論相近，能使患者獲益，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學會,中華心血管病雜忠編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(7):409-412.

[2]楊新春,鄒陽春,干樂豐.急性冠脈綜合癥基礎與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:99.

[3]王吉耀.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:262.

[4]張石革.二膦酸腺苷受體抗劑的療效評價及合理應用[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(8):656-657.

[5]中華醫(yī)學會心血管病學會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):299-300.