余堅文 蔣常英 陳紀(jì)光

（廣東省東莞市樟木頭醫(yī)院ICU，廣東 東莞 523633）

無創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過面罩或鼻罩連接呼吸機(jī)和患者，無需氣管切開和氣管插管建立人工氣道的輔助機(jī)械通氣模式。在治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）方面已有較多應(yīng)用[1]，隨著呼吸機(jī)及鼻、面罩性能改善，無創(chuàng)機(jī)械通氣越來越多的被應(yīng)用于臨床，東莞市樟木頭醫(yī)院近2年采用雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機(jī)治療COPD急性加重期患者，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年3月至2011年3月在東莞市樟木頭醫(yī)院診治的COPD急性加重期患者118例，均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除合并心、腦、肝、腎疾病者。其中55例行常規(guī)治療，年齡58～84歲，平均年齡67.4歲。63例行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，年齡56～85歲，平均66.2歲。兩組患者治療前年齡上無顯著差異。

1.2 方法

常規(guī)治療組給予吸氧、祛痰、平喘、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療。無創(chuàng)通氣組在此基礎(chǔ)上加用雙水平正壓（BiPAP）無創(chuàng)通氣輔助治療，根據(jù)患者情況選擇鼻罩或面罩，吸氣壓（IPAP）從6～8cmH2O開始，逐步達(dá)到15～20cmH2O的水平；呼氣壓（EPAP）一般在3～5cmH2O，備用呼吸頻率為12次/min，氧流量為5L/min，待患者癥狀和動脈血?dú)飧纳坪?，逐漸降低通氣壓力及減少無創(chuàng)通氣時間，直至停止無創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每例患者治療后2h和6h動脈血?dú)鈖H、PaO2、PaCO2變化及呼吸頻率、心率，每組的氣管插管率；詢問面罩組和鼻罩組患者的舒適度，記錄不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

治療同一時期相比，治療組較對照組動脈血?dú)鈖H、PaO2均較對照組有明顯提高，PaCO2下降，差異均有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后血?dú)夥治霰容^

2.2 治療后生命體征比較

治療組治療2h及6h后呼吸頻率較對照組呼吸頻率明顯下降（P＜0.05）；治療組治療2h及6h后心率較對照組明顯下降（P＜0.05），見表2。

2.3 鼻罩組和面罩組舒適度及不良反應(yīng)比較

治療組中鼻罩組患者舒適度明顯增加，無明顯不良反應(yīng)。面罩組5例腹脹，4例有憋氣感，4例有緊張恐懼感。對照組有7例因治療效果欠佳，改行氣管插管治療，發(fā)生率為12.73%，治療組有3例改行氣管插管，發(fā)生率為4.76%，治療組氣管插管率較對照組降低（P＜0.05）。

表2 治療后呼吸頻率及心率比較

3 討 論

COPD主要是氣道阻力增加，肺泡彈性減退，引起缺氧和二氧化碳潴留，國外研究表明，對于急性加重期及在嚴(yán)重酸中毒之前應(yīng)首選無創(chuàng)正壓通氣，通過提供壓力支持輔助患者呼吸，幫助患者克服氣道阻力，能顯著減輕患者呼吸肌疲勞，減少氣管插管率，降低病死率[3]。

BiPAP通氣是一種經(jīng)鼻（面）罩進(jìn)行的無創(chuàng)通氣模式，吸氣時提供較高吸氣正壓，以減少呼吸做功，使痙攣的支氣管擴(kuò)張，氣體進(jìn)入通氣不良的肺泡，改善氣體分布，有利于呼吸肌肌力的恢復(fù)，改善通氣/血流比例，從而有效改善低氧血癥。當(dāng)患者呼氣時提供較低的呼氣壓，使患者輕松呼出氣體，同時還可起到呼氣末正壓的作用以減少呼吸功，保持氣道開放，減輕CO2潴留。在本文的研究中，選擇COPD急性加重期的患者，除給常規(guī)的治療外，加用無創(chuàng)機(jī)械通氣，使患者的血?dú)饪焖俑纳?，生命體征迅速恢復(fù)正常，減少了氣管插管概率，避免了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，這與文獻(xiàn)報道是一致的[4]。由于保留了患者的自主呼吸、咳嗽及說話的能力，增加了治療的舒適度和依從性。在治療組中有3例患者最終因治療效果不佳，改行氣管插管治療，分析其原因，可能是因?yàn)楸旧聿∏檩^重，痰多難以自行咳出。因此，對一些神志清楚、有自主呼吸的輕中度患者，可行面罩或鼻罩機(jī)械通氣，對重癥呼吸衰竭以及氣道分泌較多，中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損影響呼吸等情況時無創(chuàng)通氣效果較差，仍需及時氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣，正確掌握無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證，才能使其在臨床上得到合理應(yīng)用。

本研究還發(fā)現(xiàn)鼻罩通氣有更高的舒適度，因?yàn)槠洳挥绊懟颊叩恼f話和進(jìn)食，更易被患者所接受，在治療期間，不良反應(yīng)也較少發(fā)生。有報道顯示面罩通氣不良反應(yīng)常有發(fā)生[5]，因?yàn)槊嬲终谏w了口腔，增加了通氣無效腔，本組有5例腹脹，4例有憋氣感，4例有緊張恐懼感，因此我們認(rèn)為在無創(chuàng)通氣治療時，選用鼻罩能取得更好的效果。

[1]修麓璐,徐連鳳.督導(dǎo)式家庭無創(chuàng)通氣治療COPD并慢性呼吸衰竭療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(49): 54-55.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8): 453-460.

[3]Josephine VL,Jadwiga AW,Mark WE,et al.Invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from cxacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta-analysis[J].Br Med J,2003,326(7382):1850.

[4]張小紅,王紅民.無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病并呼衰中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(9): 27-28.

[5]陳鈺.無創(chuàng)正壓通氣副作用的臨床觀察[J].國際呼吸雜志,2006,26(10): 791-800.