管 紅 王忠東

（1 齊齊哈爾市梅里斯鄉(xiāng)衛(wèi)生院，黑龍江 齊齊哈爾 161021；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江 157000）

人工破膜是在活躍早期宮口擴張＞3cm，人為地將胎膜刺破，以便觀察羊水顏色，了解胎兒宮內(nèi)情況，并使胎頭直接壓迫宮頸，反射性地加強宮縮，從而達到縮短產(chǎn)程的目的[1]。是自然分娩中較為常見的一種處理方式?，F(xiàn)將齊齊哈爾市梅里斯鄉(xiāng)衛(wèi)生院2007年1月至2010年1月對150例產(chǎn)婦進行人工破膜，縮短產(chǎn)程的臨床觀察結(jié)果分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取齊齊哈爾市梅里斯鄉(xiāng)衛(wèi)生院2007年1月至2010年1月年齡21～35歲，孕37～41周的單胎頭位初產(chǎn)孕婦，無胎兒宮內(nèi)窘迫，無明顯頭盆不稱及合并癥，骨盆外測量各徑線正常，胎膜完整，估計胎兒體質(zhì)量2500～4000g。觀察組（人工破膜組）150例，對照組（自然破膜組）120例。

1.2 方法

觀察組宮口擴張＞3cm，無頭盆不稱，胎頭已銜接，無臍帶脫垂及前置胎盤者，破膜前先聽取胎心音，證實胎心音正常，排空膀胱，嚴(yán)格會陰消毒，在宮縮間歇期，用右手食指中指夾持注射針頭刺破羊膜，使羊水緩慢流出.破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)1～2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者再將手指取出，防止臍帶脫垂。當(dāng)羊水少時，輕輕上推胎頭，以利羊水流出，便于判定羊水性狀。羊水過多時，應(yīng)用長針頭高位破膜，并用手指堵住宮口，讓羊水緩慢流出，以免宮內(nèi)壓驟降導(dǎo)致胎盤早剝。人工破膜后應(yīng)立即聽取胎心音，觀察羊水性狀，嚴(yán)密觀察宮縮，產(chǎn)程進展情況。對照組進入活躍期后不采取任何干預(yù)措施等其自然破膜。兩組在觀察過程中，出現(xiàn)宮縮乏力可給予催產(chǎn)素靜脈滴注。觀察宮縮、產(chǎn)程、分娩方式及新生兒評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組宮縮的比較

采取手摸法或使用胎心監(jiān)護儀觀察宮縮.觀察組150例破膜后40min有121例孕婦宮縮有不同程度的增強，占73.33%，對照組120例中40min后又59例宮縮也有不同程度增強，占49.17%（χ2=16.63，P＜0.005），差異有顯著性。

2.2 兩組羊水性狀活躍期到第三產(chǎn)程結(jié)束時間比較，見表1。

表1 兩組羊水性狀、活躍期到第三產(chǎn)程結(jié)束時間比較

2.3 兩組分娩方式，新生兒評分及產(chǎn)后出血比較，見表2。

表2 兩組分娩方式、新生兒評分及產(chǎn)后出血比較

兩組自然分娩率與手術(shù)助產(chǎn)率差異有顯著（χ2=9.48，P＜0.005），兩組剖宮產(chǎn)率差異無顯著性（χ2=1.49，P＞0.05）。兩組新生兒窒息率差異無顯著性（χ2=1.49，P＞0.05）。

3 討 論

3.1 預(yù)防子宮收縮乏力的發(fā)生

①加強孕期保?。簩υ袐D及其支持系統(tǒng)進行產(chǎn)前教育，告之分娩是絕大多數(shù)婦女能夠勝任的自然的生理過程；告之臨產(chǎn)后可能發(fā)生的疼痛的情況及對疼痛的應(yīng)對措施，讓孕婦有充分的思想準(zhǔn)備，增強自信心和自控能力。②提供舒適的待產(chǎn)環(huán)境：給孕婦提供空氣流通的舒適的待產(chǎn)室，醫(yī)護人員應(yīng)態(tài)度熱情和藹可親，認真負責(zé)，避免高聲談笑與工作無關(guān)的事情或來回地穿梭。待產(chǎn)室的環(huán)境要盡量家庭化，安靜、清潔舒適，避免噪音刺激，操作時做到“四輕”（走路輕、說話輕、操作輕、移物輕），有條件的醫(yī)院可用隔音的單間，以避免多個產(chǎn)婦相互影響。可設(shè)由有經(jīng)驗的家屬或丈夫陪伴的“康樂待產(chǎn)室”，也可由有經(jīng)驗、有愛心、有責(zé)任心的助產(chǎn)士提供分娩全程的陪伴和護理，稱為“導(dǎo)樂待產(chǎn)”。無條件的醫(yī)院可設(shè)屏風(fēng)隔擋，避免相互視覺干擾而產(chǎn)生恐懼等情緒。③加強產(chǎn)時監(jiān)護：應(yīng)關(guān)心孕婦的營養(yǎng)、休息、大小便情況。因食欲下降，應(yīng)多鼓勵進食，囑進富含營養(yǎng)、易消化的半流質(zhì)飲食，保證食物成分適合孕婦口味、咀嚼及吞咽水平。嘔吐嚴(yán)重者可禁食，并給予靜脈輸液補充能量。每隔2～4h囑排小便一次，自行排尿困難者先行誘導(dǎo)排尿，無效者可消毒后行導(dǎo)尿術(shù)。無灌腸禁忌證者應(yīng)于臨產(chǎn)初期用溫肥皂水清潔灌腸可促進腸蠕動，排除糞便及積氣，減少污染、反射性刺激宮縮。宮縮時教孕婦使用腹部按摩法、深呼吸等放松技巧以緩解疼痛。定時聽診胎心音，肛查2h左右一次為宜，以了解宮口擴張、先露下降、產(chǎn)程進展，仔細描述產(chǎn)程圖，1～2h觸摸宮縮了解頻率、強度及持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)異常宮縮，及時報告醫(yī)師處理。

3.2 配合治療，積極處理。

①人工破膜：宮口擴張≥3cm，無頭盆不稱，胎頭已銜接者，可在宮縮間歇行人工破膜術(shù)，并用手指將胎膜破口擴大一些并結(jié)合徒手宮口擴張法，經(jīng)1～2次宮縮待胎頭下降一些后，再將手取出，以使胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸，引起反射性宮縮，加速產(chǎn)程進展。也有學(xué)者主張?zhí)ヮ^未銜接者也可行人工破膜，認為破膜后可促進胎頭下降，對疑有頭盆不稱者破膜后可早期明確診斷。破膜時，必須立即聽胎心有無改變，有無臍帶脫垂，根據(jù)Bishop提出的宮頸成熟度評分法估計加強宮縮措施的效果。若孕婦得分在3分以下，人工破膜后往往效果不好，還易形成宮頸水腫，應(yīng)改用其他方法。評分在4～6分者成功率約為50%，7～9分成功率為80%，9分以上者均成功。②地西泮靜脈推注：地西泮能使宮頸平滑肌松弛并軟化宮頸，促進宮頸擴張，適用于活躍期宮頸擴張緩慢及宮頸水腫，有效率達94.4%，常用劑量為l0mg，緩慢靜脈推注，3～4min注完，間隔2～6h可重復(fù)應(yīng)用，與催產(chǎn)素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。③遵醫(yī)囑靜滴催產(chǎn)素：適應(yīng)于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。使用催產(chǎn)素時應(yīng)有專人守護觀察宮縮、胎心、血壓。目前，臨床上尚沒有統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)，一般用5%葡萄糖加Oxytocin 2.5U，從8滴/min開始滴，根據(jù)宮縮強弱每30min調(diào)整一次，通常不超過30～40滴，使達到有效宮縮即維持官腔壓力達6.7～8.0kPa，宮縮間歇2～3min，持續(xù)40～60秒。對于不敏感者可增加催產(chǎn)素濃度，可按0.5U遞增，若發(fā)現(xiàn)宮縮持續(xù)1min以上或不協(xié)調(diào)或胎心率有變化，應(yīng)立即停止滴注。④前列腺素的應(yīng)用：前列腺素E2及F2a均有促進子宮收縮的作用，給藥途徑有口服、靜滴注及局部用藥?，F(xiàn)臨床上常用米索前列醇（200μg/片）可口服，也可肛塞或陰道后穹隆給藥，常能引起有效的子宮收縮，但需注意適應(yīng)證及禁忌證。⑤針刺穴位：有增強宮縮的效果，通常針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元等穴位，用強刺激手法，留針20～30min，耳針可選子宮交感、內(nèi)分泌等穴位，估計加強宮縮在短時間內(nèi)能陰道分娩者，可用催產(chǎn)素0.5～1U注射至耳廓子宮穴位處皮內(nèi)。

3.3 提供心理支持，減少焦慮

孕婦的心理狀態(tài)是直接影響子宮收縮的重要因素，不良心理狀態(tài)可提高其對疼痛的敏感性，從而影響其疼痛耐受和疼痛行為[2,3]。

本研究對照組新生兒手術(shù)助產(chǎn)率明顯高于觀察組，同時縮短分娩時間可以減輕產(chǎn)婦痛苦，減少產(chǎn)婦體力消耗，從而可以減少子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血?；钴S早期人工破膜避免了在宮縮強烈時發(fā)生的胎膜自然破裂，可預(yù)防羊水栓塞。本組結(jié)果證明，早期人工破膜不會引起產(chǎn)婦并發(fā)癥增加，也不會增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率。至于產(chǎn)后感染，本組均在無菌操作下進行，無1例發(fā)生感染。

因此，活躍早期人工破膜用于正常孕產(chǎn)婦，可縮短產(chǎn)程，加速產(chǎn)程進展，減輕產(chǎn)婦痛苦，對母兒無不良影響，安全有效，簡便易行，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版杜,2004:63-64.

[2]蘇應(yīng)寬.實用產(chǎn)科學(xué)[M].2版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:210-214.

[3]李力,王楠,周虹.早期常規(guī)人工破膜對產(chǎn)程及胎兒與新生兒影響Meta分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(1):16-19.