袁義倫 蘇建敏 侯江偉 馮 偉

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折。骨折常因高能量損傷及骨質(zhì)疏松，致骨折粉碎，波及關(guān)節(jié)面，多見(jiàn)于兒童和老年人，尤其是骨質(zhì)疏松女性[1]。大部分患者通過(guò)手法復(fù)位，石膏固定能獲得痊愈及良好的功能。對(duì)于部分關(guān)節(jié)面中心壓縮骨折及嚴(yán)重粉碎骨折，石膏或夾板外固定可能療效不佳的患者，筆者采用閉合復(fù)位外固定架固定及切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療，并對(duì)其療效進(jìn)行如下比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取63例行手術(shù)治療的新鮮閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，年齡范圍26～73歲。男28例，女35例。側(cè)別：右側(cè)39例，左側(cè)24例。隨訪1～3.5年，平均15個(gè)月。按AO分類(lèi)[1]：A3型6例，B2型9例，B3型15例，C1型6例，C2型15例，C3型12例。

1.2 治療方法

1.2.1 外固定架固定組

共33例。于臂叢麻醉下，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下，于橈骨骨折近端及第2掌骨上擰入外固定螺釘，安裝外固定架，調(diào)整外固定架長(zhǎng)度以復(fù)位骨折，并輔以手法復(fù)位，必要時(shí)可行克氏針撬撥復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后鎖緊外固定架螺釘。復(fù)位目標(biāo)：達(dá)到或基本達(dá)到正常的掌傾角和尺偏角；恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度，即正常的尺橈骨莖突關(guān)系；以及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整性。

1.2.2 T形鋼板內(nèi)固定組

共30例。于臂叢麻醉下，正規(guī)止血帶控制下，于前臂橈掌側(cè)行縱切口，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，切開(kāi)腕掌側(cè)韌帶，旋前方肌于橈側(cè)切開(kāi)，顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折，直視下復(fù)位，有骨缺損者取自體髂骨植骨，T形鋼板固定骨折，逐層關(guān)閉切口。必要時(shí)可再加用石膏外固定。

2 結(jié) 果

本組所有病例均得到隨訪，平均隨訪15個(gè)月。本組所有病例骨折均在3個(gè)月內(nèi)愈合。兩組病例均無(wú)合并神經(jīng)、血管損傷。無(wú)傷口感染情況發(fā)生。兩組復(fù)位前、后及臨床愈合時(shí)按X線片測(cè)量掌傾角，尺偏角及橈骨軸向縮短長(zhǎng)度，并進(jìn)行比較（表1）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組在復(fù)位后、臨床愈合時(shí)，橈骨軸向縮短長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角的恢復(fù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。據(jù)改良的Shea等[2]評(píng)定法，根據(jù)患者主訴，腕部疼痛、手指感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力來(lái)評(píng)分。優(yōu)：18～20分；良：15～17分；中：12～14分；差：≤11分。兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折治療療效比較（表2）。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，兩種治療方法均可采用，建議首先考慮閉合復(fù)位外固定架固定。

表2 T形鋼板內(nèi)固定組（A）組及外固定架固定（B）組治療療效比較

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床極其常見(jiàn)，多為跌倒時(shí)手掌用力撐地引起，該部位為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，外力易致骨折。大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)手法整復(fù)，石膏或夾板外固定的保守治療，都能使骨折愈合，并恢復(fù)基本正常的功能。部分嚴(yán)重粉碎骨折，關(guān)節(jié)面破壞，移位明顯的骨折，保守治療效果差，可行外固定架固定或切開(kāi)復(fù)位鋼板固定。復(fù)位后應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：橈骨在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上的縮短＜5mm，前后位X線顯示橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜＞15°，側(cè)位片顯示矢狀位傾斜在背側(cè)15°和掌側(cè)20°之間，橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)的脫位或間隙＜2mm，橈骨遠(yuǎn)端半月切跡關(guān)節(jié)錯(cuò)位＜2mm[3]。

外固定架固定操作簡(jiǎn)單，于C臂X線機(jī)監(jiān)視下于橈骨骨折近端及第2掌骨分別打入2枚固定釘，接上外固定架連接臂，牽引復(fù)位后鎖緊固定螺釘即可，必要時(shí)可輔以克氏針撬撥復(fù)位。不需使用石膏外固定，固定后即可行手指功能鍛煉。待骨折基本愈合后去除外固定架行手腕功能康復(fù)鍛煉。外固定架固定相比切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定而言，手術(shù)較簡(jiǎn)單，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，尤其適用于嚴(yán)重粉碎骨折、骨質(zhì)疏松，手法不能復(fù)位及維持，切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘難以固定的患者。

鋼板內(nèi)固定適用于橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重粉碎，橈骨短縮，干骺端骨質(zhì)嵌插，閉合復(fù)位治療困難的患者。對(duì)于手術(shù)入路的選擇，有學(xué)者主張根據(jù)骨折穩(wěn)定性采用掌側(cè)或背側(cè)切口[4]。鋼板置于背側(cè)時(shí)，可能造成局部刺激并最終磨斷背側(cè)伸肌肌腱，因此多選用掌側(cè)入路，鋼板固定時(shí)應(yīng)有C臂X線機(jī)監(jiān)視，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。術(shù)中仔細(xì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面和橈骨的角度與長(zhǎng)度至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性選擇合適的練功方式，盡力減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

表1 T形鋼板內(nèi)固定組（A）組及外固定架固定（B）組復(fù)位質(zhì)量比較

[1]Capo JT,Swan KG Jr,Tan V.External fixation techniques for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006(445):30-41.

[2]Shea KS,Fernandez DL,Jupiter JB,et al.Corrective osteotomy for malunited displaced fracture of the distal end of the radius[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(12):1816-1826.

[3]王巖,唐佩福,蔡谞,等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:2703.

[4]貢小英,榮國(guó)威,安貴生,等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折掌側(cè)或背側(cè)內(nèi)固定的選擇[J].中華外科雜志,2003,41(6): 436-438.