鐘智佳

（廣東省廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510500）

膽囊炎特別是急性膽囊炎，發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，給患者帶來很大的身心痛苦，嚴(yán)重者會危及生命，因此應(yīng)該及時(shí)行手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用較廣[1-3]，而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)也占據(jù)一定的比例。為了探討兩種手術(shù)方式的臨床效果，我們回顧性分析120例膽囊炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

選擇2007年3月至2010年6月廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院收治的膽囊炎患者120例作為研究對象，男54例，女66例。年齡22～71歲，平均59.3歲。其中擇期手術(shù)92例，急診手術(shù)28例。病變類型：慢性膽囊炎合并多發(fā)結(jié)石43例，急性膽囊炎合并嵌頓結(jié)石28例，慢性膽囊炎合并嵌頓結(jié)石49例?；颊唠S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。每組均為60例。兩組在一般資料方面無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組采用氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，手術(shù)具體如下：于臍下取切口長1cm左右，充CO2氣體，建立氣腹，壓力維持在13～15mmHg，穿刺后置入腹腔鏡。觀察腹腔及盆腔有無活動性出血、粘連和腹水情況等。緊靠臍下緣弧形切開10mm小口，置10mm trocar一根于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，對側(cè)面相應(yīng)部位置5mm trocar一根。根據(jù)診斷結(jié)果和腹腔鏡指引，鏡下先探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖等，剝離膽囊管前壁脂肪結(jié)締組織取石或切除。檢查剝離面出血情況，沖洗腹腔，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后兩組均常規(guī)使用抗生素抗感染，并給予嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生麻醉意外和手術(shù)意外。兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較如表1所示，兩組手術(shù)時(shí)間無顯著性差異，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著小于對照組。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)如表2所示，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組，其中出血和放射痛有顯著性差異，并發(fā)癥總發(fā)生率也有顯著性差異。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

3 討 論

膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激（膽汁成分改變）引起的膽囊炎性病變，在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，女性發(fā)病較男性為多，是臨床常見外科疾病之一[4]。急性膽囊炎癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。疼痛持續(xù)時(shí)間往往較長，部分患者會有惡心和嘔吐。慢性膽囊炎由于膽囊長期發(fā)炎，膽囊壁會發(fā)生纖維增厚，疤痕收縮，囊腔可完全閉合，造成膽囊萎縮和膽囊功能減退甚至喪失，因此應(yīng)該引起廣大患者的足夠重視。

手術(shù)治療是目前有效的治療方法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間久，技術(shù)成熟，手術(shù)野清晰，操作相對簡單，手術(shù)時(shí)間相對較短，可更為徹底的清除結(jié)石，降低復(fù)發(fā)率。但其對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，給患者順利康復(fù)帶來影響。腹腔鏡手術(shù)由于腹腔鏡的有效指引，可以更為精細(xì)的處理病變部位，具有創(chuàng)傷小，對腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，因此在臨床上應(yīng)用極為廣泛。但由于是通過腹腔鏡開展手術(shù)，手術(shù)難度大，操作難度大，所需時(shí)間長，技術(shù)要求高，同時(shí)對于沒有時(shí)間準(zhǔn)確診斷的急性重癥患者和有氣腹禁忌的嚴(yán)重心血管患者，臨床使用受到限制，因此還不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5-7]。

由于腹腔鏡手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)有一定難度，從我們的臨床體會來看，對各種情況均應(yīng)該合適處理，現(xiàn)總結(jié)如下。①萎縮性膽囊炎：首先應(yīng)辨明三角內(nèi)的解剖關(guān)系，盡量分離出膽囊管然后以鈦夾夾閉，若不能分離時(shí)不可強(qiáng)求。若膽囊壁與周圍解剖不清時(shí)可行膽囊部分切除，或以縫針縫扎膽囊管。若膽囊壁處理與右肝管或膽部管的粘連不致密時(shí)，可離斷膽囊管，完整切除膽囊。②膽囊結(jié)石：當(dāng)膽總管間的膽囊管與嵌頓結(jié)石長度較短時(shí)，在近膽總管側(cè)將結(jié)石盡量將其擠入膽囊內(nèi)，若移動困難，可緊靠結(jié)石施夾，然后剪斷膽囊管。當(dāng)膽總管間的膽囊管與嵌頓結(jié)石有足夠距離時(shí)，可直接施夾離斷膽囊管。當(dāng)嵌頓結(jié)石位于近膽囊管膽總管開口處時(shí)，可于近膽總管處以絲線結(jié)扎膽囊管施夾，剪斷膽囊管。通過上述措施使膽囊管處于相對開放狀態(tài)，以便順利取石。③膽囊粘連：當(dāng)肝下間隙封閉，組織網(wǎng)膜與肝臟完全粘連時(shí)，可沿肝緣銳性分離顯露膽囊底，剝離至膽囊頸即可，為避免引起不必要的損傷和出血，無需過多分離肝門部或肝十二指腸韌帶部的結(jié)構(gòu)。

從臨床統(tǒng)計(jì)來看，實(shí)驗(yàn)組由于手術(shù)方式的相對復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和對照組相比無顯著性差異，但術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著小于對照組，顯示了更好的手術(shù)效果。而且實(shí)驗(yàn)組中有13例急診患者，均順利手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，顯示了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快的顯著優(yōu)點(diǎn)，對于無相應(yīng)禁忌證或診斷結(jié)果明確的患者來說，是值得考慮的選擇。

[1]向宏治,張銀峰,陳飛,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)160例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(9):149-l50.

[2]趙健民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1600例分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,3(5):441-442.

[3]嵇武,李寧,黎介壽,等.門診腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)狀及展望[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(1):69-72.

[4]曹文智,柴滿榮,張愛國,等.腹腔鏡魍囊切除術(shù)2136例無嚴(yán)重并發(fā)癥的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(36):45-46.

[5]吳源泉,周海軍.膽囊結(jié)石并急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)體會[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(6):46-47.

[6]伍家發(fā).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的幾點(diǎn)體會[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2008,5(5):369-370.

[7]梁久銀,徐義仁,王敬民,等.腹腔鏡手術(shù)2106例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(1):24-26.