紀(jì)芬芝

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院ICU，河南 商丘 476100）

機(jī)械通氣是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法，尤其重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）更是最常用的搶救治療方法之一。而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣（MV）過程中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為9%～70%[1]。2009年7月至2010年8月我們對(duì)70例行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行分析，對(duì)引起VAP的原因進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的有針對(duì)性的預(yù)防措施?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月至2010年8月接受機(jī)械通氣治療的患者70例，其中男40例，女30例；年齡17～80歲；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]診斷為VAP 26例，占37.1%。原發(fā)基礎(chǔ)疾病中慢性阻塞性肺疾病10例，腦血管疾病4例，腦部創(chuàng)傷2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，肺栓塞1例，肺癌2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，惡性腫瘤1例，其他疾病1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣48小時(shí)以上，具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn)，即可診斷為VAP。①發(fā)熱，體溫≥38℃，或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。②外周血白細(xì)胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。③膿性呼吸道分泌物涂片見白細(xì)胞＞25個(gè)/LP，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。④胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定方法

采用無菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置于無菌容器內(nèi)，送細(xì)菌培養(yǎng)。連續(xù)2次培養(yǎng)出的優(yōu)勢菌株被確定為病原菌，采用自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 VAP的發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間

70例機(jī)械通氣患者中有26例發(fā)生VAP，占37.1%。26例VAP患者平均機(jī)械通氣時(shí)間為（6.01±1.95）d，未發(fā)生VAP的患者平均機(jī)械通氣時(shí)間為（3.11±1.07）d，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 病原菌種類及構(gòu)成

共檢出病原菌106株，其中革蘭陰性菌70株，占66.1%；革蘭陽性菌29株，占27.4%；真菌7株，占6.6%。菌株分布見表1。

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指經(jīng)插管或者氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸的患者上機(jī)后＞48h內(nèi)所發(fā)生的肺炎，是危重患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療中的主要并發(fā)癥之一，也是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的因素。國外有人報(bào)道[3]發(fā)病率約在22.8%，而病死率在27%，接受機(jī)械通氣的患者危險(xiǎn)因素增加3～10倍[4]。機(jī)械通氣的患者一旦發(fā)生VAP，病死率明顯升高，住院時(shí)間明顯延長，住院費(fèi)用明顯增加。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎應(yīng)采取相應(yīng)的處理及正確的預(yù)防來防止或減少VAP的發(fā)病率。

表1 病原菌菌株分布情況

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎產(chǎn)生原因很多，這與ICU患者自身的情況有關(guān)，大多數(shù)患者病情危重、抵抗力低下，而氣管插管破壞了氣道防御屏障。使氣道定植細(xì)菌增加?？谇环置谖锛拔竷?nèi)容物返流入氣管。吸痰對(duì)氣道反復(fù)刺激及對(duì)上皮的損傷等因素易致VAP出現(xiàn)：呼吸機(jī)、濕化瓶等消毒不徹底都易導(dǎo)致病原菌的生長：另外長時(shí)間機(jī)械通氣，有可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，使肺部易受致病菌的感染，進(jìn)一步加重肺部損傷。Georage[5]報(bào)道，每天VAP的發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間之比為20.5∶1000。因此，為減少VAP的發(fā)生率，要注意以下防治措施：①手術(shù)前后嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，尤其呼吸機(jī)接頭、管道及濕化用的蒸餾水及濕化瓶每天更要消毒更換，室內(nèi)空氣紫外線消毒，2次/天，每次1h。②抗生素的使用要合理。而預(yù)防性應(yīng)用抗生素僅僅延遲了院內(nèi)感染的發(fā)生時(shí)間，卻使耐藥菌株所致的二重感染率上升。因此，臨床上應(yīng)盡量避免濫用抗生素。若臨床上有肺部出現(xiàn)音或原有音增多等體征時(shí)，應(yīng)盡早行下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，以便早期診斷并根據(jù)藥敏選擇強(qiáng)有力的抗生素。③病原菌：VAP病原菌的來源主要來自患者的自身菌群，有報(bào)道G-桿菌占80%，G+球菌占20%，以銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌最常見[6]。對(duì)VAP患者通過支氣管鏡經(jīng)保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，結(jié)果顯示銅綠假單胞菌占首位，真菌在VAP中占有一定比例[7]。因此，要做好胃黏膜的保護(hù)以減少胃內(nèi)定植菌群，并要重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏情況的鑒定，并根據(jù)藥敏結(jié)果正確使用抗生素。④人工氣道的管理：人工氣道的管理應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，呼吸機(jī)濕化罐、霧化器氣體溫度保持在32～35℃，保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓，每1～2小時(shí)檢查1次小氣囊膨脹度，必要時(shí)補(bǔ)充1～2mL氣體。

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