佘凡華，歐陽靜萍

1.荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科(湖北 荊門 448000) 2.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院(湖北 武漢 430000)

腰麻已在下腹部和下肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。目前腰麻所用的穿刺針主要有兩種，一是醫(yī)院多用的22G斜面穿刺針，另一種是硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉穿刺套針中的25G腰麻針。雖然這兩種針穿刺方法現(xiàn)已技術(shù)成熟，效果可靠，但由于斜面穿刺針易造成患者術(shù)后頭痛，鉛筆頭針需直徑較粗的硬膜外針引導(dǎo)，易造成患者術(shù)后腰痛[1]。為了消除或減少并發(fā)癥，我院于2007年4月至2010年3月對其穿刺方法進(jìn)行了改進(jìn)，直接將25G腰麻針用于腰麻，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料選擇擇期擬行下肢或下腹部手術(shù)病人300例，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級Ⅰ～Ⅲ級，手術(shù)時間<3 h,年齡18～55歲；其中男140例，女160例；體重45～70 kg；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史，無糖尿病或糖尿病家族史，無頭痛及腰痛、下肢痛病史。隨機(jī)分為A、B、C 3組 ，每組100例。3組病人性別、年齡、體重、手術(shù)過程、創(chuàng)傷程度等均無明顯差異。各組病人一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。見表1。

1.2麻醉方法3組患者入手術(shù)室后，行多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(菲利普Agilent M1205A)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)及指脈搏血氧飽和度(SPO2)，常規(guī)吸氧。麻醉前行外周靜脈穿刺，靜滴平衡液400～500 ml預(yù)充液。取左側(cè)膝胸臥位，選L3-4間隙行椎管內(nèi)麻醉穿刺。A組：普通22G斜面式穿刺針，AS-S，新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)；B組：硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉穿刺針，AS-E/S，新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療有限公司生產(chǎn)。先將16G硬膜外穿刺針成功到達(dá)硬膜外腔后，再從中置入25G腰穿針 ；C組則直接用套件中的25G細(xì)腰穿針進(jìn)行腰穿。腰穿針置入遇到骨性結(jié)構(gòu)時更換穿刺點(diǎn)位置(直入改為側(cè)入或側(cè)入改為直入)或向尾部更換下一棘突間隙為穿刺點(diǎn)重新操作。如遇低年資醫(yī)師穿刺有困難(穿刺時間>10 min)，則請示高年資醫(yī)師幫助。所有麻醉病例蛛網(wǎng)膜下腔穿刺均成功。腰麻藥物：0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml混合均勻，布比卡因下肢手術(shù)10～12 mg, 下腹部手術(shù)12～15 mg, 注藥畢立即平臥位，針刺法測麻醉平面。記錄穿刺時間，觀察麻醉平面，并根據(jù)平面情況調(diào)節(jié)手術(shù)床水平面?；颊呗樽砥矫婢刂圃赥8-L5之間。手術(shù)中根據(jù)患者鎮(zhèn)靜度給予咪唑安定1.5～2 mg，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征變化并酌情給予麻黃素糾正低血壓。術(shù)畢等麻醉平面消散至T10以下后送回病房，平臥24 h。

表1 3組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪3 d，1月后電話隨訪，詢問麻醉消散時間，有無頭痛及腰痛，下肢痛或感覺異常，并記錄。

2 結(jié)果

各組病人腰穿穿刺時間有顯著差異，與麻醉醫(yī)生操作熟練程度有關(guān)。在椎管內(nèi)麻醉穿刺時間上，三組以A組最快，C組次之，B組最慢，差異較為顯著。這是因?yàn)锳組和C組直接進(jìn)行了腰麻穿刺，而B組操作上多了硬膜外穿刺程序，所以耗時為最多；在對麻醉醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)要求方面，以C組最高，B組次之，A組最低，且差異顯著。見表2。

術(shù)后隨訪結(jié)果，各組間病人麻醉消退時間無差異；頭痛發(fā)生率以A組最高，高達(dá)5%，與B，C組有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；腰痛發(fā)生率以B組最高，達(dá)10%，與A，C組有統(tǒng)計學(xué)差異，尤其是1月內(nèi)B組仍有2例患者訴腰部穿刺部位疼痛，而A，C兩組則沒有；下肢痛或感覺異常以A組為高，B組次之，而C組未見發(fā)生。見表3。

表2 3組病人穿刺時間及麻醉醫(yī)生工作年限

表3 3組患者1月后術(shù)后隨訪結(jié)果

3 討論

腰麻后頭痛大多由于腦脊液外漏引起，腰麻后頭痛主要是低壓性頭痛[2，3]。其發(fā)生原因是腰椎穿刺時刺破了硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，由于硬脊膜血供較差，穿刺孔不易愈合，故腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。有研究表明所用腰麻針越細(xì)，麻醉后發(fā)生頭痛的機(jī)率就越小[4]。傳統(tǒng)的腰麻針較粗，同時因?yàn)獒樇獬市泵?，易損傷硬脊膜引起腦脊液外漏而導(dǎo)致頭痛。采用25G腰麻穿刺針，直徑大大減小且針尖呈筆形，不易損傷硬脊膜，所以腦脊液外漏極少[5]，頭痛的發(fā)生率也就相應(yīng)減少。一般醫(yī)院多用22G穿刺針，其頭痛發(fā)生率約為3%～30%[6]；如用25G穿刺針，發(fā)生率可降至1%[7]。但25G鉛筆頭腰麻針單獨(dú)用于腰椎穿刺的技術(shù)操作較困難。預(yù)防腰麻后頭痛應(yīng)采用細(xì)穿刺針，盡量避免多次穿刺，術(shù)中和術(shù)后注意輸入足夠量的液體，防止脫水[8]。

椎管內(nèi)麻醉后腰痛大多是由于在穿刺過程中軟組織，韌帶損傷引起[9]。在行腰麻后，罕有腰痛的報告，主要是因?yàn)檠┽樰^細(xì)，對人體組織損傷很小。但在行腰-硬聯(lián)合阻滯時，必須先將硬膜外穿刺針抵達(dá)硬膜外腔，而16G的硬膜外穿刺針在進(jìn)針過程中不可避免地造成損傷，術(shù)后腰痛并發(fā)癥時有發(fā)生[10]。如果手術(shù)時間較為短暫而無需硬膜外注藥時，為了避免腰痛的發(fā)生，則提倡筆者所推崇的細(xì)腰麻針腰麻法。

我們采用的鉛筆頭腰麻針術(shù)后無腰痛及無頭痛的發(fā)生，此麻醉方法誘導(dǎo)時間短，并發(fā)癥少，麻醉效果確切，患者滿意，值得廣泛推廣。

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