袁小蘭，劉宇宏

1.武漢市洪山區(qū)關山街華中科技大學磨山社區(qū)衛(wèi)生服務站，湖北武漢 430074；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心內科，湖北武漢 430022

高血壓急癥（hypertensive emergencies）是指高血壓患者血壓在短時間內（數小時或數天）顯著的急驟升高，舒張壓＞130 mm Hg和（或）收縮壓＞200 mm Hg，同時伴有心、腦、腎、視網膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，其發(fā)生率占高血壓患者的5%～8%左右，需要持續(xù)監(jiān)護和進行胃腸外藥物治療。如何快速有效的將血壓降至安全范圍，以阻止或減少靶器官損害是高血壓急癥治療的關鍵。為了探尋適用于基層的高血壓急癥的治療方法，2005年自開展中醫(yī)進社區(qū)以來，筆者應用卡托普利注射液配合降壓溝放血中西醫(yī)結合治療高血壓急癥68例臨床觀察，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年3月~2010年12月我站收治的高血壓急癥患者68例。其中，男37例，女31例；年齡40～75歲，平均（56±8.7）歲；發(fā)病時間 0.5 h~2 d，平均 4.6 h；病程最短1年，最長32年；高血壓病Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期49例；伴明顯頭痛、惡心嘔吐或視物模糊53例，合并急性左心衰竭14例，急性心肌梗死1例。對卡托普利或其他ACEI過敏、腎動脈狹窄、高血鉀、妊娠、精神病患者、已發(fā)生腦梗死或腦出血者、身體特別虛弱及有出血傾向者均不在入選之列。全部病例均符合中國高血壓防治指南（2005年修訂版）的高血壓急癥的診斷標準[1]。

1.2 方法

1.2.1 治療常規(guī) 立即臥床休息（抬高患者的床頭30°角），囑患者閉上雙眼，全身自然放松，保持安靜，避免刺激；保持呼吸道通暢，把頭部偏向一側，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息；必要時吸氧；與急救中心建立暢通的聯(lián)系，做好各種急救準備。

1.2.2 卡托普利注射液配合降壓溝放血治療 立即給予卡托普利注射液（常州制藥廠生產）25 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，10 min緩慢靜注完，隨后或用50 mg溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，靜脈注射1 h；治療同時順序揉捏一側耳后降壓溝數分鐘，使局部酸脹、發(fā)熱、皮膚微微發(fā)紅后，即常規(guī)耳背皮膚消毒，然后左手固定耳廓，右手持消毒三角形手術刀片快速劃破耳背降壓溝可見之靜脈，讓血自然流出或用手指擠壓以助出血，邊擠邊用酒精棉球拭之，待血色由暗紅變清淡或無出血時為止，然后以消毒紗塊局部按壓包扎即可。

1.2.3 觀察指標及方法 于治療前及治療后5、10、15、30 min，1、2、4 h測量血壓和心率，觀察臨床表現和不良反應，由專人負責監(jiān)測并填寫觀察表。

1.3 療效判定標準

顯效：舒張壓下降＞2.67 kPa，或降到正常；有效:舒張壓下降1.33～2.67 kPa；無效：未達到以上標準者。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

68例高血壓急癥患者治療后顯效50例（73%），有效16例（23.5%），無效2例（2.94%），總有效率為97.1%。治療5 min后收縮壓和舒張壓開始下降，頭痛等不適癥狀開始緩解，治療15 min后血壓下降較明顯（P＜0.01），頭痛、視物模糊、呼吸困難等癥狀明顯減輕，1 h血壓降低約25%，之后血壓維持在安全范圍。但心率無顯著改變；無一例過敏反應、刺激性干咳、血壓過低等不良反應。見表1。

3 討論

據資料統(tǒng)計，迄今為止，美國高血壓患者約5千萬例，中國高血壓患者約1億6千萬例，世界高血壓患者約10億例。隨著社會人口的老齡化，高血壓患者呈持續(xù)上升的嚴峻態(tài)勢，高血壓急癥的發(fā)生率不可避免的隨之驟增[2]。因此，在設備簡陋（微量泵缺乏）、技術力量薄弱的基層醫(yī)療單位要做好高血壓急癥的急救工作儼然是基層醫(yī)生的一項重要的研究課題。

臨床上舌下含服或口服短效硝苯地平（心痛定）曾經是治療高血壓急癥常用的方法，認為它價格低廉、用藥簡便、起效快、療效確切。近幾年來醫(yī)護人員發(fā)現舌下含服或口服硝苯地平片降壓速度、幅度及持續(xù)時間無法預測，可引起竊血現象、反射性心動過速和血壓驟降等嚴重不良反應[3]，可能加重腦、腎和心肌缺血，導致致命后果，高血壓急癥的患者現已禁止使用硝苯地平片。

表1 高血壓急癥患者治療后血壓和心率的變化（x±s，n=68）

高血壓急癥的降壓治療現推薦以靜脈用藥為主。在降壓藥物的選擇上，要求起效迅速，短時間內達到最大作用，且作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快，不良反應較小。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。臨床上常常用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液，在大多情況下首選硝普鈉。然而，這幾種注射液都必須嚴格控制滴速，且首選的硝普鈉其血管作用強烈，血壓波動大，如用藥劑量大，時間長，易引起反射性心動過速，冠狀動脈血流減少，易產生耐藥及高血壓反跳，該藥的代謝產物氰化物和硫氰酸鹽還可引起較嚴重的毒性作用如呼吸困難、肌痙攣、精神變態(tài)、癲癇發(fā)作、昏迷、甚至呼吸停止等。且必須新鮮避光配置，操作復雜[4]。以上藥物均不太適合用于基層門診。

筆者查閱大量文獻，發(fā)現偶有報道應用卡托普利注射液治療高血壓急癥[5]，但樣本量小，還發(fā)現放血療法具有即時降壓效應，于是筆者產生了運用卡托普利注射液作為替代靜脈藥物配合降壓溝放血中西醫(yī)結合治療高血壓急癥的設想。

卡托普利注射液是血管緊張素轉換酶抑制劑，通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多，從而達到降壓作用；在發(fā)揮擴管作用的同時改善血流動力學減輕瘀血癥狀，改善和延緩心室重塑[6-8]。其在高血壓、充血性心力衰竭中的治療效益已被許多大型臨床實驗所證明，在治療高血壓急癥方面本實驗與薛文清等[9]報道的結果基本一致。

耳與臟腑經絡有著密切的關系,各臟腑組織在耳廓均有相應的反應區(qū)（耳穴），刺激耳穴，對相應的臟腑有著一定的調治作用。 耳后降壓溝是降壓的有效經驗耳穴，刺激放血可醒神開竅、解毒泄熱、通經活絡、調理氣血、消腫止痛，調整機體平衡。使亢者平，升者降，瘀者通。本實驗68例高血壓急癥患者在揉捏耳背降壓溝時即訴有舒適之感，降壓溝放血后頭痛、視物模糊等癥狀很快有所緩解。2例高血壓急癥患者經治療后血壓雖未能有效下降，但臨床癥狀也有所減輕，因此運用中西醫(yī)結合治療高血壓急癥優(yōu)于單用卡托普利注射液。有研究認為，不良的家庭環(huán)境，工作、學習、生活中的精神刺激因素都可以引起心理矛盾沖突、精神創(chuàng)傷及情緒緊張，這些心理應激因素是高血壓急癥的重要發(fā)病原因，囑患者靜臥、閉眼，全身自然放松，并做好安慰、解釋工作，消除患者的煩躁焦慮及緊張情緒，采取漸進性的松弛療法對患者癥狀的緩解也是大有裨益的。

放血療法是醫(yī)學發(fā)展早期臨床使用較普遍的一種古老的治療方法，在中醫(yī)稱之為刺絡，盡管各種醫(yī)學體系放血的具體方法不一樣，但均是以針（針形器具）、刀或水蛭等刺破或劃破人體特定的部位，放出一定量的血液，以達到治療疾病的目的。目前中醫(yī)、中獸醫(yī)及民間仍在使用這一方法治療和預防疾病，并取得了良好的療效[10]。刺絡放血的常用部位通常是血流比較豐富的部位，特別是肘部、膝部以及頭面部，都是靜脈走行比較表淺的部位。據文獻報道刺絡放血的作用機制，是刺激了血管壁上豐富的植物神經，引起迷走神經興奮，血液中的內啡呔、乙酰膽堿等含量升高，血管緊張素、兒茶酚胺的含量降低，從而引起小血管的擴張而產生降壓效應；更為重要的是，由于刺破靜脈管壁，改變了局部微循環(huán)血流動力學，降低了血液黏稠度，增加了血管內血液的流動速度，激活了血管內皮細胞，產生和分泌10余種生物活性物質，這些物質既具有循環(huán)激素的作用，又發(fā)揮其局部激素的效應，以白分泌、旁分泌、胞內分泌或周身分泌的方式遍及全身，調節(jié)體液、血管床張力和血壓，從而達到調整機體的作用[10-12]?，F代研究表明，血流還可以改變血管內皮細胞的剪切力（即血流對血管的摩擦力），剪切力升高時可使血管內黏附分子、細胞因子及生長因子增多，有利于微動脈生成，而毛細血管網絡生成的調控，則與剪切力增加時的內皮源性一氧化氮合酶磷酸化有關，使得一氧化氮合成增多[8]，從而既達到降壓作用又有效的阻止心肌損害和心功能惡化。

本實驗61例高血壓急癥患者運用卡托普利注射液配合降壓溝放血治療，治療5 min血壓開始下降，治療15～30 min血壓下降較明顯（P＜0.01），頭痛、視物模糊、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解，1 h血壓降低約25%，之后血壓維持在安全范圍；5例降壓效果不理想，經用50 mg卡托普利注射液溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，靜脈注射1 h，血壓達到了理想水平；2例血壓瞬間反彈而不得不改用其他降壓藥物。

降壓溝放血療法與卡托普利注射液二者合用，既增強了卡托普利的降壓作用，又能迅速有效地改善臨床癥狀，消除或減輕其不良反應，還能明顯改善高血壓急癥患者的心功能，總有效率為97.1%,其療效是單用西藥難以比擬的。

卡托普利注射液配合降壓溝放血治療降壓速度快，降壓作用平穩(wěn)，能迅速改善臨床癥狀，療效確切，未見不良反應發(fā)生，符合高血壓急癥的治療原則。且無須嚴格控制滴速，操作簡單，安全有效，值得基層醫(yī)療單位推廣應用。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:11.

[2]Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et a1.The seventh report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure[J].JAMA,2003,289(23):2560-2572.

[3]陳彪,吳曙粵,王艷寧,等.短效硝苯地平致嚴重不良反應的病例分析[J].中國藥師,2009,12(8):1136-1137.

[4]傅國根.硝酸甘油與硝普鈉治療高血壓急癥的療效觀察[J].高血壓雜志,2006,14(3):226-227.

[5]王朝暉,程龍獻,王祥,等.卡托普利注射液對高血壓急癥的降壓作用[J].臨床心血管病雜志,1998,14(4):215-216.

[6]路再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:175.

[7]梁顯鋒,袁仁鮮.卡托普利和小劑量氫氯噻嗪聯(lián)合治療高血壓的觀察[J].廣西醫(yī)學,2006,28(6):276-277.

[8]郭正勇.非洛地平聯(lián)合卡托普利治療高血壓病臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(34):52,55.

[9]薛文清,喬玉奇,齊獻忠.靜脈用卡托普利治療高血壓急癥患者32例療效觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學,2002,14(1):28.

[10]徐斌.刺絡放血療法的血管生物學基礎[J].中國臨床康復,2004,8(24):5126-5127.

[11]王廣軍,Hossein AM,張宇沁,等.從微循環(huán)角度探討放血療法的機理[J].陜西中醫(yī),2010,31(6):709-710.

[12]阿日嘎太,阿古拉.蒙醫(yī)傳統(tǒng)放血療法作用機理探討[J].中國民族醫(yī)藥雜志,2006,13(3):75-77.