倪 華，劉澄英，沙江明，邵 榮，申 怡，高春恒,王東升

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰 214400

急性心肌梗死（AMI）患者梗死區(qū)節(jié)段性室壁運動異常的檢測及評價對急性心肌梗死的早期診斷、治療和預(yù)后的判斷具有重要意義，有資料表明，RT-3DE是客觀評估左室壁各節(jié)段局部容積及射血分?jǐn)?shù)的可靠方法[1]。本研究利用RT-3DE的左室16個節(jié)段的局部舒張末期容積（REDV）、收縮末期容積（RESV）、左室節(jié)段射血分?jǐn)?shù)-時間曲線（REF-TC）值評價靶劑量培哚普利聯(lián)合美托洛爾治療AMI合并左心功能不全的臨床療效。筆者自2007年10月開始使用靶劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利（8 mg/d）聯(lián)合β受體阻滯劑倍他樂克（200 mg/d）治療AMI合并左心功能不全，并取得了良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2010年6月在我院住院并確診的AMI合并左心功能不全患者，共46例，其診斷符合ACC/AHA 1999年修訂的AMI治療指南標(biāo)準(zhǔn)且LVEF≤40%，隨機(jī)分為兩組。對照組23例，男14例，女9例，年齡54～79歲，平均（63.3±18.2）歲。 治療組 23例，男 13例，女 10例，年齡 52～78 歲，平均（64.8±19.5）歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心率＜55 次/min，收縮壓＜90 mm Hg，心房顫動、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、腎功能不全，及使用培哚普利過程中出現(xiàn)頑固咳嗽等患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 美國Philips公司生產(chǎn)的Philips IE33型實時三維心臟超聲診斷儀。配有二維S5-1探頭，頻率為1.0～5.0 MHz；實時三維X3-1探頭，頻率為1.0～3.0 MHz；換能器晶片呈矩陣排列。本機(jī)具有實時三維在機(jī)QLAB 3DQ Advanced定量分析軟件程序，可進(jìn)行容積定量分析。RT-3DE檢查：啟用實時三維X3-1探頭，受檢者取左側(cè)臥位。連接心電圖同步記錄Ⅱ?qū)碾妶D，將X3-1矩陣探頭置于心尖部，在心尖四腔觀方位上仔細(xì)調(diào)整探頭聲束方向，得到理想的左室圖像后，囑患者屏氣，啟動全容積顯像模式，經(jīng)心電圖觸發(fā)，收集4個相鄰的 15°×60°的塊狀立體圖像，形成 60°×60°的寬角金字塔樣全容積成像三維數(shù)據(jù)庫，將采集好的全容積動態(tài)三維數(shù)據(jù)存人硬盤，待機(jī)后進(jìn)行定量分析。通過QLAB 3DQ Advanced定量分析程序，儀器自動描繪出動態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓，顯示左室容積-時間曲線。若儀器描繪的心內(nèi)膜與實際吻合不佳，手動逐幀做局部調(diào)整，使其達(dá)到最佳吻合。通過左室容積-時間曲線可得出 RLVEF、REDV、RESV、REF-TC 值。

1.2.2 方法 所有患者均接受AMI的常規(guī)治療，包括阿司匹林和（或）氯吡格雷、硝酸酯類、常規(guī)劑量的美托洛爾（商品名：倍他樂克，12.5～25 mg，每日 2 次）、培哚普利（商品名：雅施達(dá) 2～4 mg，每日1次）、溶栓治療或PCI等；治療組在此基礎(chǔ)上給予靶劑量的培哚普利，起始劑量為2 mg/d，根據(jù)血壓情況逐漸加量，靶劑量為8 mg/d；如患者無嚴(yán)重心力衰竭則同時加用琥珀酸美托洛爾，起始量為12.5 mg，2次/d口服，15～30 d后根據(jù)病情及患者耐受程度每1～2周逐漸增加劑量，靶劑量為200 mg/d[2]。如患者有較嚴(yán)重心力衰竭則在心功能相對穩(wěn)定后加用琥珀酸美托洛爾，方案同前?；颊咦≡褐委?周左右調(diào)整用藥，出院后前3個月每半個月門診復(fù)查1次，以后每月隨診1次，維持治療半年以上。

觀察患者治療中的癥狀、心率、血壓，并根據(jù)心率、血壓調(diào)整培哚普利及美托洛爾的劑量，使收縮壓維持在90 mm Hg以上，靜息心率＞55次/min。治療6個月后復(fù)查心臟超聲，測量方法及數(shù)據(jù)同前。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后LVEF值比較

治療前兩組間LVEF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組LVEF值與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療6個月后治療組LVEF值與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組間治療前后RLVEF值分級的比較（x±s）

2.2 治療前后基底段各運動異常節(jié)段、運動正常節(jié)段及其REF比較

見表2。

2.3 治療前后中間段各運動異常節(jié)段、運動正常節(jié)段及其REF比較

見表3。

2.4 治療前后心尖段各運動異常節(jié)段、運動正常節(jié)段及其REF比較

見表4。

治療組（23例）治療前共檢出心肌運動異常節(jié)段143個，正常節(jié)段共225個，治療后共檢出心肌運動異常節(jié)段84個，正常節(jié)段共284個；對照組（23）治療前共檢出心肌運動異常節(jié)段149個，正常節(jié)段共219個，治療后共檢出心肌運動異常節(jié)段110個，正常節(jié)段共258個；與對應(yīng)運動正常節(jié)段比較，梗死節(jié)段REF明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組梗死節(jié)段REF均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中治療組REF治療后前壁及間壁改善與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組間治療前后基底段各REF的比較（x±s）

表3 兩組間治療前后中間段REF的比較（x±s）

表4 兩組間治療前后心尖段REF的比較（x±s）

2.5 不良反應(yīng)

治療過程中出現(xiàn)2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，未予停藥，用藥前后血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能及血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

AMI是臨床常見疾病，是冠心病死亡的主要原因之一 ，嚴(yán)重威脅患者生命，AMI的病理生理學(xué)主要有心臟收縮功能損害、舒張功能損害、血流動力學(xué)的改變、病理性心室結(jié)構(gòu)改變等。有研究表明，在AMI早期，最早出現(xiàn)的異常是室壁節(jié)段性運動不良，隨后于梗死后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)左室重構(gòu)（LVRM），其主要表現(xiàn)為梗死區(qū)變薄和膨出以及非梗死區(qū)的代償性肥厚，其重構(gòu)過程持續(xù)較長時間。其中神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活對心臟重塑起著重要的促進(jìn)作用，此外心肌損傷的加重又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)[3]，大量資料證實，心肌梗死后應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）通過影響左室重塑、減輕心室過度擴(kuò)張，對某些心肌梗死后的患者有價值。因此早期應(yīng)用ACEI類藥物防止和延緩心肌重塑的發(fā)展是AMI恢復(fù)期治療的重點之一。ACEI有抑制心肌組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的作用，使ATⅠ生成ATⅡ減少，又可抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平和神經(jīng)內(nèi)分泌作用，逆轉(zhuǎn)左室肥厚和重塑，能提高運動耐量，改善生活質(zhì)量[4]。

培哚普利抑制ACEI的轉(zhuǎn)化，抑制緩激肽的降解，增加循環(huán)前列腺素水平，擴(kuò)張外周動脈和靜脈系統(tǒng)，降低心臟前后負(fù)荷，抑制RAS，防止心室重塑，改善心肌舒張功能，從而提高左室容積貯備[5]；培哚普利還能通過增加心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣離子復(fù)位，提高心肌細(xì)胞收縮力，使下調(diào)的β受體密度上升，同時不增加心室率，從而減少了心肌工作耗氧量，患者心肌貯備功能得以改善，增強(qiáng)耐缺氧能力[13]。

歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南[6]示，β受體阻滯劑能夠改善心力衰竭的心臟功能，美托洛爾作為β受體阻滯劑，具有高度的β1受體選擇性，無內(nèi)在擬交感活性，具有膜穩(wěn)定性，降低自律性和抑制觸發(fā)活動，長期應(yīng)用具有抗心肌重構(gòu)的作用。已有大量研究證明，心肌梗死后應(yīng)用β受體阻滯劑可明顯降低心肌梗死后病殘率及死亡率，早用得益多而且可長期有益。

RT-3DE能準(zhǔn)確評價室壁運動異常的左室容積和收縮功能，與MRI、QGSPECT的相關(guān)性較二維高[7-8]。RT-3DE能對AMI治療前后缺血區(qū)和梗死區(qū)局部功能定量分析，并對AMI后左室重構(gòu)進(jìn)行評價[9]。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)大劑量的培哚普利聯(lián)合美托洛爾能改善AMI后梗死區(qū)局部功能，減少缺血區(qū)范圍，尤其對前壁及間壁梗死節(jié)段REF改善效果明顯，其抗AMI后LVRM作用優(yōu)于常規(guī)用藥。靶劑量美托洛爾聯(lián)合培哚普利治療AMI合并心功能不全療效確切，副作用小，值得臨床推廣。

應(yīng)用實時三維超聲心動圖評價室壁局部功能尚具有一定的局限性。2DE圖像不清晰時，采集的三維圖像內(nèi)膜面較模糊，定位點置放欠準(zhǔn)確；全容積取樣范圍僅為60°扇角，心尖明顯膨大者，加墊水囊有時也不能獲取滿意圖像，部分?jǐn)U大心腔仍位于取樣線以外。由于本研究樣本量較少，該結(jié)果尚需大樣本研究進(jìn)一步支持。

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