吳明宇 周曙光 羅 敏

（湖南懷化市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院暨懷化市第三人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

胸腰段脊柱是人體脊柱中活動(dòng)度較大的節(jié)段，又是胸椎和腰椎的移行部位，是臨床上骨折的多發(fā)部位，有文獻(xiàn)報(bào)道，30%～60%的脊柱骨折為胸腰段骨折[1]。對(duì)于胸腰段骨折需要盡早解除脊髓受壓及通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定減少脊柱畸形至關(guān)重要，而跨傷椎四釘內(nèi)固定術(shù)是臨床目前治療該病的主要方法，但是臨床實(shí)踐表明，這種固定方式往往導(dǎo)致患者術(shù)后傷椎高度未能良好恢復(fù)，后凸畸形糾正效果不佳[2]，近年來，隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，使骨折的手術(shù)療效發(fā)生了質(zhì)的飛躍，且陸續(xù)有不少報(bào)道指出后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定在胸腰段骨折的治療中發(fā)揮了重大的作用，效果良好[3]。懷化市第三人民醫(yī)院于2009年3月至2010年12月對(duì)43例胸腰段骨折患者采取后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘治療，取得了滿意的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

懷化市第三人民醫(yī)院收治的43例胸腰段脊柱骨折患者，男31例，女12例；年齡25～71歲，平均（45.8±11.6）歲；致傷原因：21例交通傷，15例重物壓傷，7例墜落傷；損傷節(jié)段：8例T11段，9例T12段，15例L1段，11例L2段；神經(jīng)功能損傷程度按 Frankel分級(jí)： C級(jí)12例 ，D級(jí)26例，E級(jí)5例；術(shù)前所有患者均行CT及X線攝片檢查，了解患者骨折情況。

1.2 方法

患者采取氣管插管全麻方式，取俯臥位，胸部和髖部適當(dāng)墊軟枕，腹部懸空，先行體外復(fù)位，然后再以傷椎為中心在胸腰段背部作一正中切口，將傷椎兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突充分暴露，分別將傷椎及其相鄰上位和下位椎體椎弓根置入螺釘，傷椎的短尾椎弓根螺釘進(jìn)釘時(shí)略偏尾側(cè)且朝上終板方向，上位椎體的長(zhǎng)尾椎弓根螺釘進(jìn)釘略偏頭側(cè)并向尾側(cè)傾斜，下位椎體的椎弓根螺釘進(jìn)釘略偏尾側(cè)并向頭側(cè)傾斜，螺釘成功置入后，在 “C”形臂X線機(jī)的透視下，確認(rèn)內(nèi)固定位置準(zhǔn)確無誤后行椎管內(nèi)減壓。患者無神經(jīng)癥狀，且椎管狹窄在＜1/3以下不減壓，對(duì)于骨折塊明顯壓迫硬膜囊者，則在硬膜囊前方將復(fù)位器械伸入將骨折塊推回椎體，在兩側(cè)安裝連接棒，用撐開器將上下位椎弓根螺釘撐開時(shí)將前、中柱用專用手柄進(jìn)行復(fù)位，然后用撐開器將后柱撐開，將螺母擰緊固定，截?cái)噌斘玻瑢?duì)于行椎板減壓的患者給予橫向連接裝置安裝，將切口用生理鹽水沖洗，行自體骨植骨融合，留置硅膠管引流。術(shù)后給予止痛2d，術(shù)后2～3d將硅膠管撤除，術(shù)后2周拆線。

1.3 效果評(píng)估

觀察本組患者術(shù)后椎體高度及后凸角度較術(shù)前改善程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組43例患者手術(shù)均較成功，無1例損傷神經(jīng)、無腦脊液漏等現(xiàn)象發(fā)生，切口無感染，均A級(jí)愈合，共置入椎弓根螺釘268枚，手術(shù)時(shí)間48～75min平均（57.8±10.5）min，術(shù)中出血180～300mL，平均（248.6±25.3）mL，見表1。

表1 患者手術(shù)前后比較

由表1可知，本組患者術(shù)后椎體高度及后凸角度均較治療前顯著改善（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

胸腰段骨折是臨床常見的一種骨折類型，對(duì)于該病采取何種手術(shù)治療，目前仍是臨床熱點(diǎn)問題之一。大部分研究者表明不穩(wěn)定胸腰段骨折通常需要手術(shù)治療，而選擇長(zhǎng)節(jié)段固定還是短節(jié)段固定目前也未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，短節(jié)段固定手術(shù)過程簡(jiǎn)單，可減少活動(dòng)節(jié)段的損失，將患者局部運(yùn)動(dòng)功能最大限度的保留，但是有部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示，其存在較大的內(nèi)固定失敗率，9%～54%[4]。長(zhǎng)節(jié)段固定可以使胸腰段局部穩(wěn)定性加強(qiáng)，減少內(nèi)固定失敗率，但是該手術(shù)方法可致較多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段損失，下腰椎椎間盤退變機(jī)率增高。本組患者我們?yōu)榱吮M量保持患者活動(dòng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能均采取后路短節(jié)段固定。對(duì)于傷椎有無必要置釘，臨床上也存在不同觀點(diǎn)，隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)胸腰段解剖學(xué)及生物力學(xué)等多方面研究的不斷深入，均認(rèn)可在傷椎椎體置釘是有必要的。胸腰段骨折時(shí)，上終板破裂較常見，而下終板較少見到損傷，且傷椎的椎弓根往往都保持著其完整性或者僅是椎弓根與椎體后緣移行部位小范圍骨折，因此，復(fù)位傷椎的上位終板則成了手術(shù)治療時(shí)重點(diǎn)應(yīng)該解決的問題。T11、T12和L1三個(gè)節(jié)段的椎體前后徑較大，椎弓根在矢狀面上位于椎體上中1/3處且在椎體側(cè)緣附近，較上位終板距離較近，因此，通過椎弓根置釘利于骨折復(fù)位，同時(shí)置釘可將前縱韌帶進(jìn)行適當(dāng)牽拉，對(duì)椎體前緣高度及生理彎曲的維持意義重大[5]。本組手術(shù)結(jié)果顯示，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，傷椎椎體高度可顯著改善，后凸畸形也獲得良好糾正。

通過本組手術(shù)，我們體會(huì)到，雖然后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰段骨折，能達(dá)到良好的臨床效果，但手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在患者確診后應(yīng)盡早手術(shù)，一般在傷后1周，若骨折時(shí)間過久，會(huì)由于血腫機(jī)化或其他各種原因?qū)е聫?fù)位效果不佳。②術(shù)前應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)閱讀患者X線等影像學(xué)資料，尤其應(yīng)注意觀察CT平掃片上傷椎椎弓根是否受到損傷，及損傷嚴(yán)重程度，根據(jù)椎弓根損傷程度選擇是否置釘或行傷椎單側(cè)置釘。③由于胸腰段脊柱的生理曲度不同，胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)存在差異，在行置釘時(shí)應(yīng)把握進(jìn)針角度及深度，盡量接近傷椎的上終板，以達(dá)到復(fù)位與維持的目的。④及時(shí)行自體骨或人工骨植骨融合：該手術(shù)雖然能使胸腰段骨折達(dá)到良好的復(fù)位及固定，但術(shù)后恢復(fù)過程中矯正度易丟失而再次出現(xiàn)后凸畸形，因此，行植骨融合能重建椎體的穩(wěn)定性，降低后期矯正度丟失。

綜上所述，后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰段脊柱骨折雖然存在一定的內(nèi)固定失敗現(xiàn)象，但手術(shù)創(chuàng)傷小，可達(dá)到良好的復(fù)位效果，有效糾正后凸畸形，值得臨床推廣使用。

[1] 林心如,趙玲秀,石繼川,等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2007,25(3):239-242.

[2] 田耘,周方,姬洪全,等.胸腰段骨折后路椎弓根固定節(jié)段長(zhǎng)度選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志2010,26(5):397-401.

[3] 袁強(qiáng),田偉,張貴林,等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2006,26(4):217-222.

[4] 吳衛(wèi)平,樓列名,史永振,等.經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(9):838-842.

[5] 董雙海,田紀(jì)偉,王雷,后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘在胸腰段脊柱骨折中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(11):740-743.