黃顏青

（廣東省茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

上消化道出血是顱腦損傷最常見的并發(fā)癥之一，追究其原因，是因?yàn)轱B腦損傷患者一般病情較嚴(yán)重，病情急，因創(chuàng)傷后兒茶酚胺的分泌量增多，導(dǎo)致上消化道黏膜血管收縮痙攣，引起黏膜的壞死出血，從而引發(fā)消化道出血。茂名市中醫(yī)院自2009年10月至2010年5月收治顱腦損傷患者198例，并發(fā)消化道出血患者56例，患者傷前并無明顯的消化道損傷史，多臨床表現(xiàn)為嘔血，在臨床操作中，可從胃管內(nèi)抽出暗紅色血液或者是咖啡色胃液，黑便。下面將茂名市中醫(yī)院對(duì)顱腦損傷患者并發(fā)消化道出血的觀察和護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年10月至2010年5月間，茂名市中醫(yī)院共收治顱腦損傷患者198例，其中并發(fā)消化道出血患者56例。男性34例，女性22例，年齡16～63歲，平均39.5歲?；颊邆熬鶡o明顯的消化道出血病史，臨床多表現(xiàn)為嘔血，從胃管可抽出暗紅色液體或者是咖啡色胃液，黑便。

1.2 評(píng)分方法

在患者入院搶救或者治療時(shí)，應(yīng)向患者的家屬或者是護(hù)送者了解患者的受傷時(shí)間及其他具體情況，完善各種常規(guī)檢查，密切觀察患者的生命體征，準(zhǔn)確判斷意識(shí)?？筛鶕?jù)GCS評(píng)分法[1]判定傷情的輕重。對(duì)傷后昏迷20min～6h，GCS評(píng)分9～12分，傷后昏迷6h以上或傷后24h內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷6h以上者，GCS評(píng)分3～8分，均列為高?；颊撸胁l(fā)消化道出血的可能。

2 結(jié) 果

2.1 引發(fā)消化道出血的原因分析

①中型顱腦損傷波及丘腦，使胃酸的分泌明顯增高，又稱Cushing潰瘍，并發(fā)出血者40%～60%與消化道黏膜血管的損傷程度有關(guān)。②應(yīng)激反應(yīng)[2]。顱腦損傷后，機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，刺激交感-腎上腺素興奮，心腦血管擴(kuò)張而腹腔內(nèi)臟和皮膚血管明顯收縮等固素作用下，胃壁痙攣，血管收縮致原發(fā)性胃黏膜損害。同時(shí)，迷走-胰島系統(tǒng)興奮，刺激胃酸的分泌，使進(jìn)入黏膜的氫離子又同時(shí)刺激了胃蛋白酶的分泌，進(jìn)一步家中黏膜的損傷。③糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。臨床中常用激素類藥物來治療顱腦損傷患者，以防腦水腫，激素類藥物的使用，促進(jìn)了胃酸的分泌，損傷胃黏膜屏障，同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素減弱胃黏膜屏障，誘發(fā)消化道出血，見表1。

表1 引發(fā)消化道出血的原因分析

2.2 檢查結(jié)果

腦干損傷36例，并發(fā)消化道出血17例，占47%；腦內(nèi)血腫48例，并發(fā)消化道出血21例，占43.75%；硬膜下血腫56例，并發(fā)消化道出血10例，占17.86%；硬膜外血腫48例，并發(fā)消化道出血8例，占16.67%；在傷后7h內(nèi)出現(xiàn)消化道出血患者22例，在傷后14h內(nèi)出現(xiàn)消化道出血患者34例。經(jīng)及時(shí)有效的治療和護(hù)理，56例患者中，53例痊愈出院，2例腦干重度損傷搶救無效死亡，1例中途放棄治療。

2.3 GCS評(píng)分結(jié)果

見表2。

表2 GCS評(píng)分結(jié)果

3 護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化

顱腦損傷后并發(fā)消化道出血常發(fā)生在1周以為，因此護(hù)理人員應(yīng)在重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理觀察，重點(diǎn)觀察患者是否惡心、嘔吐，胃液、大便、生命體征等情況，注意觀察嘔吐物及排泄物、胃液的量、顏色、性質(zhì)等。有患者會(huì)發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，在應(yīng)激反應(yīng)并發(fā)出血早期，常出現(xiàn)鼻衄、嘔血，胃液呈現(xiàn)咖啡色，柏油樣便。清醒的患者會(huì)感覺腹痛。出血時(shí)，常采用靜脈給予雷尼替丁、立止血、洛賽克等制酸止血藥，輸入新鮮全血、補(bǔ)充液體擴(kuò)充血容量來抗休克，糾正低蛋白血癥，胃管內(nèi)注入氫氧化鋁凝膠、云南白藥等，加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)。

3.2 維持有效的胃腸減壓

胃腸減壓是一種有效的護(hù)理措施，可通過固定胃管，抽取胃內(nèi)溶液，減輕胃內(nèi)張力和胃黏膜出血，利于胃黏膜的修復(fù)和防止窒息的發(fā)生。護(hù)理人員每天注意定時(shí)抽取胃液，觀察胃液的顏色、量、性質(zhì)，注意是否是暗紅色液體或者是咖啡色液體。利于在臨床診斷中，明確診斷，合理用藥。

3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

對(duì)于顱腦損傷患者，部分患者由于功能的損害，不能進(jìn)行口腔進(jìn)食，這時(shí)，護(hù)理人員要給不能進(jìn)食的患者做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。用軟衛(wèi)生紙給患者擦拭肛周，并用棉簽擦拭局部，后用紅霉素軟膏擦拭肛周，保持床單的清潔衛(wèi)生。

3.4 飲食護(hù)理

若顱腦損傷合并消化道出血但沒有合并其他臟器的損傷時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)早期進(jìn)食，昏迷患者給予胃管鼻飼。開始時(shí)應(yīng)少量進(jìn)食，每次200～300mL，每天4～6次，根據(jù)患者的病情逐漸增加，避免大量食物潴留或堵塞、反流、誤吸。食物應(yīng)給予易消化吸收、溫度適中的食物，避免過冷、過熱等刺激性的食物，避免產(chǎn)氣的食物，利于保護(hù)胃黏膜，防止消化道的再次出血。

4 討 論

對(duì)顱腦損傷并發(fā)消化道出血患者的觀察與護(hù)理至關(guān)重要，要嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、血常規(guī)、排泄物的變化；積極治療原發(fā)病，減輕疾病的惡化；在傷后3d內(nèi)留置胃管，盡早作胃腸道內(nèi)營養(yǎng)或藥物治療，鼻飼前回抽胃液觀察有無咖啡樣液體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處置[3]，護(hù)理人員要以細(xì)致、謹(jǐn)慎的態(tài)度護(hù)理患者，重拾患者疾病康復(fù)的信心。

[1] 陳孝文,吳志華,梁仁,等.醫(yī)院診療常規(guī)[M].廣州:廣東出版社,1996:111-112.

[2] 汪新華,張龍,田艷林.顱腦損傷致應(yīng)激性上消化道出血21例[J].河南實(shí)用神經(jīng)病雜志,1998,1(1):5.

[3] 江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)出版社,1999:387-397.