李隆鋼 陳爾佳

（1 沈陽市第四人民醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110031；2 中國醫(yī)科大學(xué)七年制碩士研究生，遼寧 沈陽 110001）

急性闌尾炎是普外科常見的疾病，采用右下腹小切口切除闌尾具有痛苦小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的特點，在過去是治療的金標準。腹腔鏡行闌尾切除在國內(nèi)外很多醫(yī)院開展，但是經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除是否具有優(yōu)勢還存在爭議。本研究對比分析在闌尾炎治療中，腹腔鏡手術(shù)是否比開放手術(shù)具有更強的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例急性闌尾炎患者按住院號單雙號隨機分為單號腹腔鏡闌尾切除組（LA組）40例，年齡14～65歲，同期雙號40例開腹闌尾切除作為對照組（OA組），年齡15～67歲，2組中病理類型所占比例的差異均無顯著性差異（P＞0.05）。

手術(shù)醫(yī)師均為本醫(yī)院同一科室高資醫(yī)師，OA組在連續(xù)硬膜外腔阻滯下行常規(guī)OA，LA組在全麻下常規(guī)采用三孔法，行闌尾切除術(shù)。手術(shù)后患者由普外醫(yī)護人員統(tǒng)一管理，每個患者給予相應(yīng)的胃黏膜保護劑（奧美拉唑40mg，每天1次），深靜脈血栓預(yù)防（低分子肝素2000單位，每天1次），抗生素應(yīng)用（頭孢哌酮 2.0g，奧硝唑0.5g，12小時1次），依據(jù)每個患者的臨床需要決定抗生素的應(yīng)用時間。手術(shù)后根據(jù)患者的需要給予鎮(zhèn)痛劑，盡早進食，盡早下地活動，住院7～10d，出院后1個月通過電話的方式進行隨訪。研究的參數(shù)包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用情況，恢復(fù)正常日常活動的時間。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行意向治療分析和完成治療分析，F(xiàn)isher's exact檢驗和Mann-Whitney U檢驗用來比較組間差異，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

LA組40例中，34成功施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例因為出血而改開腹手術(shù)，4因為粘連分離困難，無法顯露闌尾而改開腹手術(shù)，見表1和表2。

表1 LA組與OA組術(shù)中和術(shù)后情況比較（意向治療分析）

表2 LA組與OA組術(shù)中和術(shù)后情況比較（意向治療分析）

3 討 論

目前的許多資料表明，LA手術(shù)不比OA手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢，國際上好幾個研究的結(jié)果也是矛盾的，我們的研究也沒有證實LA手術(shù)在時間上具有更強的優(yōu)勢，實踐證明，手術(shù)時間與醫(yī)師手術(shù)熟練程度有關(guān)，在一些研究里，包括我們的研究發(fā)現(xiàn)，LA手術(shù)時間都比OA手術(shù)時間長。手術(shù)的熟練程度可能對LA手術(shù)時間有影響，有文章報道外科醫(yī)師需主刀20例LA后才能達到一定地熟練程度[1]。在我們的研究中，手術(shù)醫(yī)師均能熟練進行OA 或LA術(shù)，兩組手術(shù)時間相當。但是我們的研究里均為高年資歷手術(shù)醫(yī)師，基本排除手術(shù)熟練對時間的影響。另外一個影響手術(shù)時間的問題就是中轉(zhuǎn)手術(shù)帶來的手術(shù)時間延長，這個主要是病例條件的影響中轉(zhuǎn)手術(shù)，而不是手術(shù)技巧和熟練程度問題所導(dǎo)致。我們沒有討論LA和OA手術(shù)的治療費用問題，實際上LA手術(shù)需要全身麻醉，手術(shù)前后更加精細的護理，相應(yīng)的治療費用會更高，LA手術(shù)需要患者承擔更加多的醫(yī)療費用。本組資料結(jié)果顯示，LA組與OA組在手術(shù)時間上無明顯差異，而在術(shù)后疼痛程度、恢復(fù)活動時間、住院天數(shù)，切口感染率等諸項指標LA組優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；LA組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OA組，對切口感染和遠期粘連性腸梗阻的預(yù)防效果尤佳。LA組術(shù)后止痛藥物應(yīng)用時間比OA組短，這可能是LA組較小的切口和較少的腹腔內(nèi)組織損傷有關(guān)，LA組手術(shù)可將闌尾于原位切除，而傳統(tǒng)手術(shù)對盲腸牽扯動作增多，損傷比LA組明顯增加，從而應(yīng)用鎮(zhèn)痛時間長，患者下床活動時間延遲，胃腸功能恢復(fù)時間更長[2-4]，切口感染及術(shù)后腸粘連是開腹手術(shù)常見并發(fā)癥，在LA手術(shù)過程中，切口不接觸污染的器械和闌尾標本，可降低切口感染的發(fā)生率[5]。腹腔鏡能全面探查腹腔，進行沖洗及充分引流，減少腹腔內(nèi)炎性介質(zhì)的存留；手術(shù)在密閉狀態(tài)下操作，避免了腸管暴露于干燥的空氣中，可減少對腸管的刺激，使腸管的損傷降低到最低點，并彌補了開腹手術(shù)手套滑石粉、微粒物質(zhì)容易進入腹腔的不足，異物污染的可能性小，因而可顯著降低術(shù)后腸粘連梗阻的發(fā)生率[6]。

總之，在我們的研究里發(fā)現(xiàn)，LA手術(shù)在男性闌尾炎的治療中在時間上沒有比OA手術(shù)更強的優(yōu)勢，而在術(shù)后疼痛程度、恢復(fù)活動時間、住院天數(shù)，切口感染率等諸項指標LA組優(yōu)于OA組，在治療費用上LA手術(shù)比OA手術(shù)花費要多，所以術(shù)式的選擇還要取決于臨床外科醫(yī)師的全面考慮，也許在不就的將來腔鏡技術(shù)會發(fā)生本質(zhì)上的改進，甚至是飛躍，在疾病的治療上起到舉足輕重的作用。

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