何森根

（臨湘市人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414300）

胸腰椎骨折是一種骨科常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，主要是因在多種復(fù)合應(yīng)力作用下，使軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致脊柱平面失衡所致，特別在地震、煤礦等事故發(fā)生率明顯提高的背景下，胸腰椎骨折的發(fā)生有明顯增高趨勢。多年來，臨湘市人民醫(yī)院收治了不少胸腰椎骨折患者，其治療技術(shù)也不斷提高，特別是近年來采用AF內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行治療，其效果更為明顯，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究56例病例均為2008年6月至2010年9月在臨湘市人民醫(yī)院采用AF內(nèi)固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折患者，其中男32例，女24例，年齡20～68歲，平均35.6歲；損傷原因：地震20例，工傷18例，交通事故傷12例，墜落6例；骨折類型按Denis分型[1]，其中壓縮骨折26例，爆裂骨折24例，Chance骨折6例；損傷部位：T125例，T127例，T224例；就診時間4h～2d，平均10.5h。

1.2 方法

所有的患者在入院后均通過CT掃描，確定骨折部位和骨折程度；通過X線攝片測量椎體前后緣高度和Cllb's角。

手術(shù)方法：患者取俯臥位，胸部下和雙髖部墊軟墊，并將腹部適當(dāng)懸空，采用全麻，做好傷椎體標(biāo)記，以此標(biāo)記為手術(shù)切口，分離皮膚和皮下組織，使椎板及上下關(guān)節(jié)突充分顯露，并確定好椎弓根進(jìn)針點，通過骨錐在進(jìn)針點鉆孔，并將定位克氏針置入，使胸椎和上腰椎與椎中心形成5°～10°夾角，下腰椎與椎中心形成10°～15°夾角。通過椎弓根定位器定位后，拔除克氏針，憑手感將椎弓探子選入椎體3cm，并旋入4枚螺釘，通過C型臂X線機(jī)透視顯示進(jìn)針位置滿意后，安裝AF連接棒，將螺釘擰緊。根據(jù)患者實際情況適當(dāng)撐開連接桿，復(fù)位和螺釘均比較良好的患者，再安裝二棒間的橫桿，進(jìn)行固定。復(fù)位不佳的患者，可進(jìn)行椎管減壓、神經(jīng)探查等，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。如進(jìn)行以上處理固定復(fù)位后仍不穩(wěn)定者，可進(jìn)行小關(guān)節(jié)間植骨融合，穩(wěn)定型的患者不植骨。所有的患者術(shù)后放置引流管，一般1～2d，并給予抗生素抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后通過通過X線攝片測量椎體前后緣高度和Cllb角，并與手術(shù)前比較，通過Frankel評定手術(shù)后患者的神經(jīng)功能與術(shù)前的差異，對所有的患者進(jìn)行1～2年的隨訪，記錄其并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，通過t和χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后神經(jīng)功能改善比較。經(jīng)過手術(shù)治療后，所有的患者神經(jīng)功能均有明顯的改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 治療前后椎體前后緣高度和Cllb角改善比較。治療后前后椎體前后緣高度和Cllb角均得到明顯改善，與與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后椎體前后緣高度和Cllb's角改善比較

2.3 并發(fā)癥

所有的患者均得到隨訪，隨訪時間為1～2年，其中有1例斷釘，及時將斷定取出，重新進(jìn)行復(fù)位固定；2例發(fā)生感染，給予相應(yīng)抗生素后，感染逐步改善至消失。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折的原因

對于胸腰椎骨折有多種類型，不同類型的骨折原因也有一定的差異，治療時應(yīng)加以區(qū)分[2]。對于壓縮性骨折，多因外力沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量，使脊柱向前屈曲所致。由于該骨折類型對后方結(jié)構(gòu)影響小，因此對中柱不造成影響，脊柱仍能保持其穩(wěn)定性。爆破型骨折是前、中、后三柱同時損傷的結(jié)果，多由來自Y軸的暴力軸向壓縮所致，當(dāng)軸向載荷作用于脊柱，并不斷增加，以致最后載荷超過其抵抗壓縮的能力時，則發(fā)生機(jī)械性破壞，椎骨呈放射狀地爆裂，以致造成垂直高度的降低和軸徑的增加。Chaece骨折是椎體水平撕裂性損傷，以往的研究認(rèn)為是來自X軸旋轉(zhuǎn)的暴力導(dǎo)致脊柱過伸而產(chǎn)生損傷，隨著研究的不斷深入，目前有研究認(rèn)為脊柱屈曲的后果，而屈曲軸則應(yīng)在前縱韌帶的前方，因此認(rèn)為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果，同時還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與。

3.2 胸腰椎骨折的治療

對于胸腰椎骨折的治療，臨床主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中的非手術(shù)治療主要包括臥床休息、利用仰臥的體位復(fù)位、支架固定等，此種治療方式時間比較久，患者必須長時間經(jīng)受病痛，而且此種非手術(shù)治療一般只適合脊髓神經(jīng)未受損傷、力學(xué)上基本屬于穩(wěn)定性骨折的患者，因此臨床應(yīng)用有一定的局限。隨著外科手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷提高，加上輔助檢查工具的豐富，手術(shù)治療日益凸顯出其特點，且治療效果也不斷被證實，而內(nèi)固定術(shù)更被臨床所推廣。

3.3 AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)點

雖然內(nèi)固定方法有多種，但其目的均一致，即最大限度地增加神經(jīng)恢復(fù)的可能。措施包括：保護(hù)神經(jīng)組織免受異?；顒?；減少畸形；恢復(fù)相應(yīng)的三維空間結(jié)構(gòu)；恢復(fù)相應(yīng)的生物力學(xué)狀態(tài)；對骨折節(jié)段進(jìn)行力學(xué)支持，直到骨折愈合；盡量減少融合長度（尤其在腰椎）；防止矯正的后期丟失[3]。AF內(nèi)固定系統(tǒng)為短節(jié)段后路椎弓根釘棒系列之一，它摒棄了DICK萬向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，盡管如此，此種固定術(shù)仍能夠保持三維空間內(nèi)多重矯正力的靈活性與維持解剖復(fù)位所需的堅固性，而且還具有強(qiáng)大的軸向撐開力[4]。術(shù)中通過調(diào)整系統(tǒng)中的螺釘，能夠讓脊柱沿生理弧度縱向撐開，使韌帶和纖維壞死組織得到充分的伸展，有效的降低椎管壓力，盡量讓椎管恢復(fù)正常溶解。此外，由于結(jié)構(gòu)的改變，此種內(nèi)固定操作簡便，節(jié)省手術(shù)時間，而且手術(shù)失血量少，能夠最大程度的減少對患者的創(chuàng)傷，更有利于康復(fù)。從表1和表2中可以看出，通過治療后，患者神經(jīng)功能、椎體前后緣高度和Cllb's角均有明顯改善，說明此種手術(shù)方式切實可行。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防

本組研究中有1例斷釘，2例發(fā)生感染，分析其原因，筆者認(rèn)為發(fā)生斷釘?shù)目赡苄杂袔追N：①椎體復(fù)位過度，導(dǎo)致螺釘承受的應(yīng)力過多，導(dǎo)致斷釘；②術(shù)后負(fù)重過早或過多，超過螺釘?shù)某惺芟薅龋朔N現(xiàn)象一般多為青少年；③內(nèi)固定取出過晚，導(dǎo)致疲勞斷釘?；谝陨显颍R床總結(jié)出多種預(yù)防措施，筆者也根據(jù)多年的工作經(jīng)驗提出幾點對策，比如可以通過植骨融合增加脊柱的穩(wěn)定性，減輕內(nèi)固定系統(tǒng)所受的應(yīng)力，提高螺釘使用壽命[5]；再如在置針前，先通過克氏針探入，洞內(nèi)四壁均為骨性感，證實無誤再植入椎弓根螺釘；此外，根據(jù)患者的情況，為其制定下床活動時間和活動量，避免過早下床所致斷釘。對于感染，多因患者抵抗力弱或手術(shù)處理不當(dāng)所致，對于此種并發(fā)癥，可通過飲食和給予抗生素進(jìn)行調(diào)整。

[1] 戴力揚(yáng),茆振華,沈建中,等.胸椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2002,6(5):424-426.

[2] 朱遙伯.骨科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:433-436.

[3] 左才紅,陶忠亮,張慶,等.AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(15):26-27.

[4] 史源欣,張永良.經(jīng)椎弓根APF系統(tǒng)治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2002,5(3):306-307.

[5] 雷文黎.AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)癥原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(10):689-690.