乳腺浸潤性導(dǎo)管癌是浸潤性乳腺癌中最常見的一種類型，根據(jù)強化方式可分為腫塊性和非腫塊性強化，腫塊性浸潤性導(dǎo)管癌臨床診斷并不難[1]。非腫塊性的浸潤性導(dǎo)管癌組織中間隔正常的乳腺組織，缺乏典型的浸潤性乳腺癌的MRI影像特征，臨床診斷困難。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實的27例非腫塊性浸潤性導(dǎo)管癌患者的MRI影像資料，以提高乳腺非腫塊性浸潤性導(dǎo)管癌的MRI診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008-07～2010-03在解放軍總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺后病理證實的非腫塊性浸潤性乳腺癌的女性患者27例，年齡27～74歲，平均46歲。所有患者在取得病理前均行MRI常規(guī)掃描、DWI及動態(tài)增強掃描。

1.2 儀器與方法 MRI掃描使用GE 1.5T雙梯度磁共振機（signa excite HD twin），4通道乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然懸垂。常規(guī)掃描SE T1WI（TR 500ms，TE 8.3ms， 層 厚 4.0mm， 間 隔 1.0mm）、FSET2WI脂肪抑制（TR 4 660ms，TE 89ms，層厚4.0mm，間隔1.0mm），DWI（TR 8 400ms，TE 73.2ms，b 值 1 000s/mm2，層厚4.0mm，無間隔）。動態(tài)增強掃描采用3D-FSPGR序列（VIBRANT），TR 4.8ms，TE 2.3ms，層厚1.2～1.6mm，無間隔掃描，矩陣384×352。分6個時相采集圖像，每個時相掃描時間120s，從第二個時相掃描開始，按照0.2mmol/kg靜脈團注Gd-DTPA（德國拜耳先靈醫(yī)藥公司，商品名：馬根維顯），注射速度為2ml/s。全部掃描總用時19min 9s。

1.3 圖像后處理方法 利用工作站（workstation 4.3）的Function Tool軟件進行DWI及動態(tài)增強后處理，分別生成ADC圖和增強時間-信號曲線（time-signal intensity curve， TIC），部分病例進行減影處理以便更好地觀察強化情況。在ADC圖上的病灶范圍（對應(yīng)于強化區(qū)病灶）內(nèi)放置不少于5個像素的3～5個感興趣區(qū)（region of interest，ROI），取平均ADC值作為結(jié)果。在病灶強化最快速的部分和廓清最快的部分，或者最懷疑惡性病灶的部分放置2～3個ROI，并觀察TIC的類型。按美國放射學(xué)會乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR BI-RADS-MRI）[1]將TIC分為持續(xù)型（Ⅰ型）、平臺型（Ⅱ型）和廓清型（Ⅲ型）3種。為了更好地觀察病灶的強化，對部分腺體型乳腺或混合型乳腺病例將增強后的圖像與增強前預(yù)掃圖像進行配準(zhǔn)減影。

2 結(jié)果

27例均經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。24例術(shù)前BI-RADS-MRI分級為Ⅴ級，3例病灶術(shù)前診斷為Ⅳ級。27例均可見乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，8例見乳腺導(dǎo)管牽拉、聚集擴張改變。5例伴有乳頭凹陷或相鄰Cooper韌帶及皮膚增厚。9例同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。

2.1 MRI常規(guī)掃描 T1WI呈低信號3例，等信號22例，稍高信號2例；T2WI呈高信號18例，等或稍低信號9例，27例均表現(xiàn)為不均勻信號。DWI呈等信號者4例，高信號23例。ADC值（0.78～1.35）×10-3mm2/s，平均（1.15±0.21）×10-3mm2/s（圖 1、2）。

2.2 Gd-DTPA動態(tài)增強掃描 27例均呈不均勻強化，其中11例可見有簇集狀強化（其中2例病灶內(nèi)見小環(huán)狀強化），5例可見線樣或?qū)Ч軜訌娀?例既有導(dǎo)管樣強化又有簇集狀強化。根據(jù)強化范圍顯示病灶分布呈節(jié)段性17例（占63%），區(qū)域性或多區(qū)域性分布8例（占30%），2例呈彌漫性分布，內(nèi)部見少許導(dǎo)管樣強化。TIC曲線呈平臺型（Ⅱ型）8例(圖1E），廓清型（Ⅲ型）19例（圖2C）。14例見患側(cè)乳腺有明顯粗大的動脈血管顯影（圖2E）。

圖1 患者，女性，45歲，右乳腫塊5個月。A.病灶在T1WI呈等信號；B.T2WI呈稍高信號，病變范圍難以確認(rèn)；C.病變側(cè)DWI呈不均勻高信號，ADC值（0.92～1.18）×10-3 mm2/s；D.動態(tài)增強掃描病變區(qū)呈非腫塊樣強化，內(nèi)部見導(dǎo)管樣線狀強化，呈節(jié)段性分布（箭頭示）；E.病變區(qū)TIC曲線呈Ⅱ型。病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌，內(nèi)見高級別導(dǎo)管癌

圖2 患者，女性，55歲，觸及左乳包塊3個月。A.病變區(qū)域正常結(jié)構(gòu)紊亂，T2WI呈片狀不均勻稍高信號；B.DWI呈不均勻高信號，ADC值（0.88～1.26）×10-3 mm2/s；C.TIC曲線呈Ⅲ型；D.動態(tài)增強掃描病變區(qū)呈非腫塊樣強化，內(nèi)部強化極不均勻（箭頭示），對側(cè)乳腺內(nèi)未見異常強化；E.矢狀面MIP重建顯示病變?nèi)橄僖姶执蟮难苡?。病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌

3 討論

乳腺非腫塊性病變除見于浸潤性乳腺癌外，也常見于乳腺腺病、乳腺導(dǎo)管周圍炎或急性乳腺炎等良性疾病，除急性乳腺炎有特征性的臨床表現(xiàn)外，其他病變的臨床癥狀均無明顯特征性。有效地鑒別診斷良、惡性病變可直接影響患者治療方案的選擇甚至預(yù)后。

本研究對非腫塊狀乳腺病變的納入標(biāo)準(zhǔn)參考BI-RADS-MRI描述非腫塊病變的定義[2]，但鑒于導(dǎo)管狀強化及線狀強化與病灶的分布范圍無明確對應(yīng)關(guān)系，因此在本組資料中將上述兩種表現(xiàn)作為病灶內(nèi)部強化特點來描述。病灶分布以節(jié)段性為主，其次為區(qū)域性或多區(qū)域性分布，而呈彌漫性分布少見。Liberman等[3]認(rèn)為導(dǎo)管樣分布或節(jié)段性分布的病變可能為導(dǎo)管內(nèi)癌、浸潤性導(dǎo)管癌、不典型導(dǎo)管增生、乳頭狀瘤或硬化性腺病，結(jié)果相互吻合。文獻報道簇狀環(huán)形、導(dǎo)管樣及簇狀強化的非腫塊病變均應(yīng)評估為BI-RADS Ⅳ級而行活檢[4]，本組病灶中線樣、導(dǎo)管樣及簇集狀強化占70%（19/27），也提示非腫塊性浸潤性導(dǎo)管癌，導(dǎo)管樣或簇集狀強化都是惡性腫瘤的特點。

TIC動態(tài)變化的影像學(xué)基礎(chǔ)是通過測量ROI選定區(qū)域的對比劑流量變化造成信號強度的動態(tài)變化生成的隨時間變化的信號-強度變化曲線。腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，血流量增加也明顯，在TIC上即表現(xiàn)為快速流入快速廓清的Ⅲ型曲線，而低級別的腫瘤相對新陳代謝較小或動靜脈瘺較少，表現(xiàn)為快速流入和緩慢流出的Ⅱ型曲線。Veltman等[5]認(rèn)為，如果病變早期呈快速或中速增強而延遲期呈平臺型或廓清型，應(yīng)高度懷疑為惡性，廓清型曲線的惡性可能性為87%。本組中TIC以Ⅱ、Ⅲ型曲線為主,其中Ⅲ型曲線占70%（19/27），本組中有14例顯示增粗的血管影，也從另外一個方面證明了腫瘤血供增多。也有惡性腫瘤表現(xiàn)為Ⅰ型曲線的報道[1]。本組中只有2例出現(xiàn)小環(huán)形強化，反映非腫塊性浸潤性導(dǎo)管癌的生長方式是彌漫性浸潤性生長，腫塊并不容易發(fā)生壞死。非腫塊性浸潤性導(dǎo)管癌由于癌組織生長廣泛，不形成明顯的較大腫塊，因此不容易發(fā)生壞死，是非腫塊性浸潤性導(dǎo)管癌的一個特點。

DWI從分子水平上反映了人體組織的空間組成信息和病理生理狀態(tài)下組織中水分子擴散能力的變化。本組資料中，ADC圖像上23例（85%）呈高信號，平均ADC值為（1.15±0.21）×10-3mm2/s，反映了癌組織內(nèi)細(xì)胞密度較大，細(xì)胞核大而胞漿少，導(dǎo)致水分子擴散受限的病理特點。浸潤性導(dǎo)管癌的ADC值一般比其他惡性腫瘤更低，因為細(xì)胞密度更大，抑制了水分子的表面擴散能力[6，7]。由于腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)不均衡的浸潤性生長方式，導(dǎo)致病變區(qū)的組織結(jié)構(gòu)混雜，DWI信號出現(xiàn)不均勻的現(xiàn)象，腫瘤的壞死囊變及出血等也是DWI信號不均勻的重要原因。筆者認(rèn)為在測量ADC值時，應(yīng)該盡量避開囊變、出血區(qū)，同時，病灶DWI內(nèi)部信號不均勻時，應(yīng)多點測量并取平均值，以減少病灶總體ADC值測量的偏差。

常規(guī)MRI掃描T1WI及T2WI的信號強度在乳腺癌中的診斷無明顯特異性，多呈等T1稍長T2信號，兩者的比率分別為81%（22/27）和67%（18/27）。27例均可見乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，8例見乳腺導(dǎo)管牽拉、聚集擴張改變。5例伴有乳頭凹陷或相鄰Cooper韌帶及皮膚增厚。9例同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。但這些都不是浸潤性導(dǎo)管癌的特征性改變。因此筆者認(rèn)為，單純以常規(guī)MRI平掃的信號特點進行定位和定性診斷都是不可取的。T1WI和T2WI的作用主要是判斷病灶中是否有囊變、壞死或出血等病理改變，以及對乳腺皮膚、韌帶及胸大肌等鄰近結(jié)構(gòu)是否浸潤進行評價。

文獻報道MR診斷浸潤性導(dǎo)管癌的敏感性高達93%～100%[8～10]，Tozaki等[11]對30個非腫塊性病變進行評估，乳腺癌的陽性預(yù)測值高達94%。但是乳腺癌診斷的整體特異性并不高[12]，少數(shù)不典型病變?nèi)匀淮嬖谡`診或漏診的可能，分化好的、非腫塊性、直徑＜1cm的乳腺癌術(shù)前MRI容易漏診；形成腫塊的慢性炎癥、血供豐富的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤及表現(xiàn)復(fù)雜多樣的腺病容易誤診為惡性[10]。本組中3例因為綜合MRI征象沒有充分診斷為Ⅴ級病變的證據(jù)，將病變歸為Ⅳ級。雖然術(shù)前診斷提示不能除外惡性病變的可能，但此類病變的鑒別診斷仍需要關(guān)注。良、惡性病變的ADC值、增強曲線的類型均有交叉現(xiàn)象。

綜上所述，MRI是診斷和評價乳腺癌的重要手段，以節(jié)段性分布、較低的ADC值及Ⅲ型TIC曲線診斷價值最大。綜合MRI的影像表現(xiàn)，可以有效地診斷并準(zhǔn)確地評估非腫塊性浸潤性乳腺癌的范圍、周圍結(jié)構(gòu)的變化及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

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