急性闌尾炎是急腹癥最常見(jiàn)的原因。由于1/3的患者臨床表現(xiàn)不典型，因而臨床診斷的準(zhǔn)確率僅為70%～85%[1]。本文旨在探討64層螺旋CT曲面重建在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值，以提高急性闌尾炎CT診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007-01～2009-11臨床擬診為急性闌尾炎而行64層螺旋CT檢查和多平面重建（multi planar reconstruction, MPR）及曲面重建（curved planar reconstruction, CPR）的82例病例。其中，CT診斷急性闌尾炎61例，1例手術(shù)證實(shí)為乙狀結(jié)腸癌侵及闌尾，60例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為急性闌尾炎。其中，男性37例，女性23例；年齡16～77歲，平均46.34歲。對(duì)全部病例進(jìn)行多平面重建及曲面重建。21例CT診斷非闌尾炎病例均未手術(shù)治療，13例出院診斷為胃腸炎，5例為膽囊結(jié)石或膽囊炎，2例為盆腔炎，1例為右側(cè)卵巢囊腫。

1.2 儀器與方法 采用GE 64層LightSpeed VCT機(jī)成像。全部病例均未給予腸道或靜脈造影劑。掃描參數(shù)：5mm層厚和間隔，掃描時(shí)間為0.5～1s，掃描條件：120kV，200mA，對(duì)下腹部及盆腔進(jìn)行容積掃描，并進(jìn)行5mm和1.25mm標(biāo)準(zhǔn)重建。將容積數(shù)據(jù)傳至GE Advantage windows 4.3工作站。應(yīng)用頸部血管分析軟件對(duì)闌尾進(jìn)行曲面重建。首先在MPR圖像（主要是冠狀位和冠狀斜位，部分闌尾在矢狀面顯示較好）中初步識(shí)別闌尾，然后放大圖像自盲腸下段經(jīng)闌尾根部向尖端沿中心逐層選點(diǎn)，直至其尖端外側(cè)脂肪。選擇中心點(diǎn)修正程序，在闌尾各幅長(zhǎng)軸參考圖中逐漸把闌尾正中軸線進(jìn)行修正。得到CPR圖像、拉直圖以及最佳長(zhǎng)軸圖、橫軸圖等。審視圖像，若不是闌尾則重復(fù)以上程序；確認(rèn)是闌尾，測(cè)量闌尾曲線長(zhǎng)度、最寬處外壁間距以及闌尾體積，并依據(jù)頸部血管分析程序進(jìn)行自動(dòng)分析。由2組主治醫(yī)師以上職稱的放射學(xué)醫(yī)師采用雙盲法分別在工作站閱讀常規(guī)＋MPR圖像或常規(guī)＋MPR＋曲面重建圖像并做出診斷。

1.3 CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)一：具備可疑闌尾炎的臨床表現(xiàn)，具備主要條件＋至少1條次要條件；標(biāo)準(zhǔn)二：具備可疑闌尾炎的臨床表現(xiàn)，具備2條及以上次要條件[主要條件：闌尾增粗（直徑＞6mm）；次要條件：闌尾結(jié)石、闌尾腔積液、闌尾系膜水腫、回盲腸壁水腫、闌尾周圍滲液、闌尾穿孔；臨床表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SAS 8.0軟件處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理 60例急性闌尾炎中，急性單純性闌尾炎3例，急性化膿性闌尾炎52例（其中闌尾系膜炎11例，系膜血栓2例，闌尾周圍膿腫5例），急性壞疽性闌尾炎5例（闌尾周圍膿腫1例）。

2.2 VCT表現(xiàn)及雙盲法診斷結(jié)果 見(jiàn)表1、2。

表1 急性闌尾炎VCT表現(xiàn)[例(%)]

表2 VCT雙盲法診斷結(jié)果(%)

2.3 曲面重建結(jié)果（圖1～8） 55例（91.67%）成功獲得曲面重建圖像。6例闌尾周圍膿腫中，5例（83.33%）未能成功做出曲面重建圖，僅有1例闌尾周圍膿腫能夠部分識(shí)別闌尾。曲面重建圖中，全部病例均可準(zhǔn)確識(shí)別闌尾；52例（94.55%）能夠獲得闌尾全長(zhǎng)；19例（34.55%）能夠獲得較滿意的體積測(cè)量結(jié)果；僅有10例（18.18%）能夠較準(zhǔn)確地自動(dòng)測(cè)量闌尾外壁間最大徑和最小徑。

圖1 多平面重建未能顯示闌尾全長(zhǎng)。圖2 曲面重建清晰顯示闌尾增粗、腔內(nèi)積液，以及闌尾全長(zhǎng)及其周圍情況，測(cè)得闌尾長(zhǎng)度為96.2mm。圖3 曲面重建闌尾容積圖，闌尾容積為13.6cm3。圖4 曲面重建闌尾軸位圖，測(cè)得闌尾橫軸最大徑和最小徑。圖5 曲面重建闌尾拉直圖，用于顯示闌尾腔狀況。圖1～5為同一病例。圖6 在闌尾識(shí)別過(guò)程中，闌尾和回腸末端不易區(qū)分時(shí)，曲面重建可以同時(shí)顯示二者及其空間關(guān)系，從而準(zhǔn)確識(shí)別闌尾。圖7 盆腔位闌尾及周圍炎常規(guī)水平位，不能準(zhǔn)確識(shí)別闌尾及其全長(zhǎng)。圖8 盆腔位闌尾及周圍炎，曲面重建準(zhǔn)確識(shí)別闌尾，并測(cè)得長(zhǎng)度為82.1mm。同時(shí)清晰地顯示闌尾腔內(nèi)液體、周圍滲出和盲腸壁水腫

3 討論

研究表明，急性闌尾炎誤診造成的陰性闌尾切除率為8%～30%[1]。在可疑闌尾炎的患者中，CT應(yīng)用的增加會(huì)減少陰性闌尾的切除率[2]。在急性闌尾炎的診斷中，成功地識(shí)別闌尾至關(guān)重要。在曲面重建應(yīng)用之前，多平面重建是識(shí)別闌尾的最佳方法。由于闌尾的起點(diǎn)和走形特點(diǎn)，通常冠狀位有助于顯示闌尾全長(zhǎng)，因而可以減少闌尾炎的漏診，對(duì)于缺乏腹部脂肪、闌尾周圍脂肪浸潤(rùn)顯示困難的患者非常有幫助[3]。但是由于闌尾多數(shù)彎曲，形態(tài)各異，走形方向變異極大，常常不能位于某一平面之中。因此單純的冠、矢狀位，甚至任意斜位都顯得力不從心。曲面重建可以顯示大多數(shù)闌尾的全貌，準(zhǔn)確地識(shí)別闌尾，從而準(zhǔn)確及時(shí)地診斷急性闌尾炎。Pinto等[4]的研究中，CT用于可疑急性闌尾炎的診斷敏感性為88%～100%，特異性為91%～99%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%～98%，陰性預(yù)測(cè)值為95%～100%，準(zhǔn)確率為94%～98%；基本上都低于本組診斷結(jié)果。

急性闌尾炎VCT表現(xiàn)包括闌尾外壁間徑增寬（＞6mm）、闌尾結(jié)石、闌尾腔積液、闌尾系膜水腫、回盲腸壁水腫、闌尾周圍滲液及闌尾穿孔等[5]。應(yīng)用曲面重建后，提高了闌尾系膜水腫、回盲腸壁水腫的顯示率和闌尾識(shí)別率。

闌尾周圍膿腫是闌尾穿孔最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果闌尾破裂前發(fā)生闌尾周圍纖維組織粘連就會(huì)發(fā)生局部膿腫[4]。它是影響闌尾曲面重建的最大因素。由于CT成像是基于密度的改變，因此當(dāng)闌尾周圍物質(zhì)的密度與闌尾接近時(shí)，不能有效地確定經(jīng)闌尾根部向尖端的逐層選點(diǎn)軌跡，常常導(dǎo)致曲面重建失敗。但闌尾周圍膿腫診斷通常不難，因此對(duì)急性闌尾炎的診斷沒(méi)有太大影響。

蘇金亮等[6]曾經(jīng)嘗試曲面重建用于急性闌尾炎的診斷。但與64層螺旋CT不同，其采用的設(shè)備不具備各向同性的優(yōu)點(diǎn)，因而曲面重建效果較差。此外，本次研究采用了頸部血管分析軟件，與普通曲面重建軟件相比，優(yōu)勢(shì)在于其具備專門的曲面重建分析程序，曲面圖像識(shí)別能力強(qiáng)大，同時(shí)由于具備中心線修正程序，能夠在長(zhǎng)軸參考圖中反復(fù)對(duì)闌尾正中軸線進(jìn)行修正，從而使曲面重建質(zhì)量和闌尾識(shí)別率得到了大幅提高。除得到曲面重建圖像外，還可以獲得拉直圖、最佳長(zhǎng)軸圖、橫軸圖及等各種參數(shù)測(cè)定等。

64層螺旋CT曲面重建可以準(zhǔn)確地識(shí)別闌尾及其各種異常表現(xiàn)，從而做出急性闌尾炎診斷，是急性闌尾炎診斷中不可多得的一種好方法。

[1]Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, et al. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology, 1999, 213(7):341-346.

[2]Kim K, Lee CC, Song KJ, et al. The impact of helical computed tomography on the negative appendectomy rate: a multi-center comparison. Am J Emerg Med, 2008, 34(1):3-6.

[3]Neville AM, Paulson EK. MDCT of acute appendicitis:value of coronal reformations. Abdom Imaging, 2009, 34(1):42-48.

[4]Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, et al. CT Evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR, 2005, 185(8): 406-417.

[5]Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, et al. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology, 2002,225(1): 159-164.

[6]蘇金亮, 徐兆龍, 紀(jì)建松, 等. 多層螺旋CT及后處理技術(shù)在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006, 17(1): 15-17.