劉志強，張芙成，吳 曉，張靖瑜，王志方，蘇淑紅，張海召，李石林

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)三科，河南新鄉(xiāng) 453000

近年來，隨著經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入技術(shù)（TRI）的推廣，TRI已經(jīng)和常規(guī)經(jīng)股動脈介入治療一樣，成為冠心病介入治療的兩大主流入路選擇。多個臨床研究已經(jīng)證實，血管并發(fā)癥和出血事件發(fā)生率與患者術(shù)后短期及長期生存率有直接關(guān)系[1]。與經(jīng)股動脈介入治療比較，TRI有穿刺血管并發(fā)癥發(fā)生率低、早期活動、出血事件低、易為患者接受等優(yōu)點，因此，TRI得到廣泛普及[2]。TRI術(shù)后血管并發(fā)癥雖然較少，但如果出現(xiàn)后處理不及時，仍可以造成嚴(yán)重后果，甚至致殘。本研究對比分析了TRI術(shù)后“8”字交叉橡皮膏加壓止血法和氣囊加壓式止血器止血法兩種方法在止血效果、預(yù)防穿刺血管并發(fā)癥等方面和由此帶來的醫(yī)療費用方面的差異?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年2月～2011年2月河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科接受TRI的患者968例，其中，男536例，女432例；年齡 39～80歲，平均（65.2±4.1）歲。 兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

Allen試驗陽性；初次行TRI；成功置入6F橈動脈鞘管。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；心源性休克；更換預(yù)定橈動脈穿刺套裝；TRI術(shù)中出現(xiàn)與穿刺及鞘管置入無關(guān)、經(jīng)造影證實的前臂動脈損傷或穿孔；橈動脈鞘管置人后無法送入導(dǎo)絲或?qū)Ч?；膠布過敏；存在抗血小板藥物治療禁忌。入選患者按照1∶1比例隨機分入“8”字交叉橡皮膏止血組（簡稱“8”字組）和氣囊加壓式止血器組（簡稱TR組）。去除術(shù)中穿刺失敗、器械置入失敗、更換橈動脈鞘管、更換預(yù)定止血裝置患者，其中，“8”字組 482例、TR 組 486例。

1.3 TRI操作方法

所有入選患者常規(guī)術(shù)前服用負荷劑量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，術(shù)后阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。如患者行冠狀動脈介入治療，雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月。常規(guī)以1%利多卡因行局部麻醉，統(tǒng)一應(yīng)用6F Terumo橈動脈穿刺套裝[20G套管穿刺針，0.025英寸（1英寸=2.54 cm）直導(dǎo)絲，16 cm橈動脈鞘管]，采用Seldinger技術(shù)穿刺橈動脈。橈動脈鞘管置入后經(jīng)鞘管側(cè)壁常規(guī)注入普通肝素3 000 U，如行冠狀動脈介入治療，普通肝素追加至8 000～10 000 U。冠狀動脈造影首選5F Terumo共用導(dǎo)管，采用180 cm Terumo導(dǎo)引導(dǎo)絲。

1.4 橈動脈鞘管的拔除及止血裝置的應(yīng)用

兩組壓迫止血前均先回撤橈動脈鞘管2～3 cm?！?”字組取3片16層7.5 cm×7.5 cm醫(yī)用紗布，其中一塊兩次對折后將其置于動脈鞘管入皮處，紗布墊下緣超過皮膚穿刺處3～5mm，將另兩片紗布對折后覆蓋其上，前端對齊，然后撤出橈動脈鞘管，用4條4 cm×25 cm醫(yī)用橡皮膏以穿刺點為中心行“8”字纏繞加壓包扎。TR組（日本泰爾茂TR止血器）將氣囊袋綠色標(biāo)記點置于皮膚穿刺處，固定后撤出橈動脈鞘管，然后自氣囊袋側(cè)閥注入空氣約13 ml（不超過18 ml）。

1.5 橈動脈止血裝置術(shù)后護理及撤除

“8”字交叉橡皮膏法術(shù)后2 h開始解除第一條膠布，其后每2小時松解一條膠布，6 h后觀察局部有無滲血，如無滲血可解除包扎；氣囊加壓止血器法術(shù)后30 min減輕橈動脈壓迫力，其后1 h減壓1次。術(shù)后4 h橈動脈減壓時需觀察1 min穿刺處有無滲血，如無滲血可以解除包扎裝置。

1.6 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為住院期間術(shù)后橈動脈血管并發(fā)癥，次要觀察指標(biāo)包括血管并發(fā)癥危險因素、橈動脈止血時間、纖維組織增生情況。血管并發(fā)癥包括：前臂血腫、橈動脈閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺、持續(xù)性滲血、解除包扎或止血裝置后遲發(fā)型出血、肌筋膜綜合征、橈靜脈血栓，若患者同時合并2個或2個以上并發(fā)癥，則重復(fù)計數(shù)。記錄每例患者的手術(shù)時間和解除止血裝置時間，橈動脈閉塞定義為術(shù)后橈動脈搏動消失，并經(jīng)多普勒超聲檢查證實，1個月后多普勒超聲復(fù)查如橈動脈仍閉塞則診斷成立。手術(shù)時間定義為自橈動脈鞘管置入始至拔除動脈鞘管止。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料行正態(tài)分布檢驗、方差齊性分析，采用方差分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

見表1。由表1可知，兩組患者臨床基線資料及手術(shù)相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床特征比較[n（%）]

2.2 橈動脈血管并發(fā)癥

與氣囊加壓式止血器組（TR組）比較，“8”字組橈動脈閉塞發(fā)生率較高（P=0.047），其余各項并發(fā)癥兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？傃懿l(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（12.7%vs 10.9%，P=0.259）。 見表 2。

表2 各組橈動脈血管并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 TRI術(shù)后止血時間及組織增生

與氣囊加壓式止血器組（TR組）比較，“8”字組止血時間較長[（337±57）min vs （268±54）min，P＜0.001]，術(shù)后穿刺部位纖維硬結(jié)發(fā)生率較高（13.6%vs 8.8%，P＜0.001）。

2.4 醫(yī)療費用

與 TR 組比較，“8”字組醫(yī)療費用明顯減少（P＜0.001）。

3 討論

TRI較傳統(tǒng)股動脈入路最大的優(yōu)勢在于血管并發(fā)癥較少、患者有較好的生活質(zhì)量，這已經(jīng)得到ACCESS、TEMPURA等臨床研究的證實[2-3]。TRI較少發(fā)生出血事件有重要的臨床意義。但是橈動脈入路的術(shù)后并發(fā)癥并不罕見，避免發(fā)生術(shù)后血管并發(fā)癥的關(guān)鍵在于合理選擇止血策略及具有相關(guān)經(jīng)驗。本研究中橈動脈閉塞發(fā)生率為0.83%?！?”字組前臂血腫發(fā)生率為10.8%，橈動脈閉塞發(fā)生率為1.5%，均高于TR組（9.7%、0.6%），可能是器械止血的橈動脈壓迫時間明顯短于“8”字交叉橡皮膏纏繞加壓包扎止血。研究已經(jīng)證實，TRI術(shù)后橈動脈壓迫時間是橈動脈閉塞一個獨立危險因素[4-5]；器械止血加壓可以量化，而膠布加壓包扎受操作人員個體因素的影響較大 （如膠布纏繞力度和圈數(shù)），不易控制；器械止血術(shù)后監(jiān)護更為直觀、簡便[6-9]。

本研究表明“8”字交叉橡皮膏纏繞壓迫止血方法和專用器械止血在預(yù)防血管并發(fā)癥方面總體效果相似，專用器械在減少穿刺局部纖維組織增生方面有優(yōu)勢，而且可以有效縮短止血時間、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但“8”字交叉橡皮膏纏繞加壓止血法可以減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，同樣也可以取得較好的效果。因此，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)此方法可以進行推廣。

[1]Eikelboom JW,Mehta SR,Anand SS,et al.Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes[J].Circulation,2006,114(8):774-782.

[2]Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl JMed,2001,345(7):494-502.

[3]Kiemeneij F,Laarman GJ,Odekerken D,et al.A randomized comparison of percutaneous transhminal coronary angioplasty by the radial.brachial and femoral approaches:the access study[J].JAm Coll Cardiol,1997,29:1269-1275.

[4]楊清,周玉杰.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后常規(guī)止血與器械止血臨床效果的對比研究[J].中華心血管雜志,2010,38(8):720-723.

[5]周玉杰,趙迎新,曹政,等.經(jīng)橈動脈介入診療術(shù)后急性橈動脈閉塞的發(fā)生率及其預(yù)測因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(22):1531-1534.

[6]秦緒光.龔成杰,熊衛(wèi)國,等.經(jīng)橈動脈途徑行急診冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的臨床應(yīng)用研究[J].嶺南心血管病雜志,2010,16(2):117-119.

[7]張錦春,王健.急性心肌梗死患者經(jīng)股動脈和橈動脈途徑行介入治療術(shù)的臨床對比觀察與護理[J].中國醫(yī)藥,2010,05(9):530-531.

[8]王建榜,楊楓.心血管介入治療急性心肌梗死50例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(5):102-103.

[9]張小英,周霞,周鐘茗.冠心病橈動脈行冠狀動脈介入治療的護理體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):191.