夏連香，謝愛榮，劉初生

江西省吉安市第一人民醫(yī)院急診科，江西吉安 343000

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前農(nóng)業(yè)生產(chǎn)應(yīng)用最廣泛的廣譜殺蟲劑，常因使用不當(dāng)或誤服、自服或攝入被污染的食物而引起中毒。我國有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者占中毒患者的80%～90%，是急診內(nèi)科系統(tǒng)中一種病情兇險(xiǎn)、死亡率高的病癥。搶救成功與否，關(guān)鍵與及時(shí)徹底有效地清除毒物，早期足量使用解毒劑與復(fù)能劑，內(nèi)科綜合支持治療以及嚴(yán)密的護(hù)理與觀察，并根據(jù)觀察的病情變化情況及時(shí)反饋至醫(yī)生，迅速調(diào)整治療方案等多種因素有關(guān)。我科自2006年開始使用國家級一類新藥鹽酸戊乙奎醚（商品名長托寧）代替?zhèn)鹘y(tǒng)的阿托品用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治，取得良好的療效。筆者在實(shí)踐中對比觀察并總結(jié)了長托寧的臨床應(yīng)用效果及護(hù)理特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年9月～2010年9月我科就診的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者68例，按照國家急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為中重度，年齡3～71歲，男30例，女38例，中毒程度中度 38 例，重度 30 例,就診時(shí)間（60.6±14.3）min，隨機(jī)分為兩組：觀察組（即長托寧組）34例，對照組（阿托品組）34例，兩組間年齡、性別、服藥種類、中毒癥狀、中毒程度等無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理及監(jiān)測 兩組患者入院確診后均給予迅速徹底地洗胃以清除毒物，通過皮膚黏膜吸收者立即脫去患者衣褲，用清水沖洗皮膚黏膜，用清水或肥皂水反復(fù)沖洗頭部。保證呼吸道通暢，吸氧，呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣支持，同時(shí)給予其他內(nèi)科支持療法，密切監(jiān)測生命體征變化，監(jiān)測患者肝腎功能、心肌酶譜、心電圖，定期監(jiān)測膽堿酯酶(CHE)活力。

1.2.2 解毒治療 抗膽堿藥根據(jù)早期、足量、快速阿托品化的原則，參照《鹽酸戊乙奎醚取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)》[2]，膽堿酯酶復(fù)能劑依據(jù)早期足量應(yīng)用原則，觀察組采用長托寧首次劑量3～6 mg，氯解磷定1 500～2 500 mg肌內(nèi)注射，對照組應(yīng)用阿托品首次劑量10～20 mg與氯解磷定1 500～2 500 mg靜脈注射。以后根據(jù)病情變化（即臨床表現(xiàn)和CHE值）來追加，直至出現(xiàn)阿托品化或“長托寧化”后，觀察組給予長托寧1～3 mg，q8～12 h肌注，對照組給予阿托品0.5～3.0 mg，q1～3 h 靜脈注射，兩組氯解磷定均為 1 000 mg，q 6.0 h，直至中毒癥狀完全消失且不再反復(fù)，CHE活性恢復(fù)至大于正常值的60%且穩(wěn)定48 h不再下降為治愈。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察中毒癥狀消失時(shí)間、CHE活性恢復(fù)時(shí)間、治愈率、護(hù)理工作量（用藥次數(shù)）、平均住院時(shí)間、藥物中毒發(fā)生率、反跳率、峰值心率、精神癥狀發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 13.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

見表1。由表1可以看出,觀察組（長托寧組）中毒癥狀消失時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、治愈率、給藥次數(shù)（護(hù)理工作量）、平均住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組。

表1 兩組療效比較

2.2 不良反應(yīng)比較

見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

由表2可以得知，兩組患者均有口干的感覺；對于心率的影響，阿托品組97%發(fā)生心動(dòng)過速，而長托寧組只有18%；躁動(dòng)發(fā)生率、藥物過量發(fā)生率、反跳率，觀察組（長托寧組）明顯低于對照組（阿托品組）；但精神異常（譫妄）發(fā)生率卻明顯高于阿托品組，值得警惕。9例精神異常者中，1例發(fā)生幻覺，2例認(rèn)知障礙（突然間不認(rèn)得家人），2例言語錯(cuò)亂，2例情感障礙（均為服毒自殺者），2例患者無記憶自行離院出走，由此1例引發(fā)醫(yī)療糾紛。9例精神異常者中，55歲以上者8例，

18 歲女性1例。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，發(fā)病急，病情變化快。中毒后體內(nèi)膽堿酯酶被抑制，導(dǎo)致大量乙酰膽堿堆積，可直接損害心肌和抑制呼吸中樞，迅速危及生命，必須爭分奪秒地進(jìn)行搶救。M1受體主要分布于中樞神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，M2受體主要分布在心臟和突觸前膜等處，突觸前膜上的M2受體通過負(fù)反饋調(diào)控乙酰膽堿的釋放，M3受體主要分布于血管平滑肌和腺體[2]。長托寧是我國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院自行研究成功的國家一類新型抗膽堿藥，選擇性作用于 M1、M3、N1、N2受體，能較好、全面地拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后膽堿功能亢進(jìn)的一系列中毒癥狀，而對心臟和突觸前膜等處的M2受體無明顯作用，不會出現(xiàn)心率增快，且面紅、瞳孔擴(kuò)大、尿潴留發(fā)生率低；而且有研究表明長托寧能抑制心肌組織與肺組織的NF-κB活化，減輕炎癥反應(yīng)，利于保護(hù)心肌和減輕急性肺損傷[3-4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長托寧能迅速通過血腦屏障，能明顯對抗敵敵畏中毒引起的以中樞神經(jīng)受累為主的驚厥、呼吸和循環(huán)衰竭，敵敵畏引起的心電圖改變也可被長托寧完全對抗[5]。長托寧半衰期10～35 h，肌注給藥，用藥方便，大大減輕了護(hù)理工作量，節(jié)省了護(hù)理人力資源。而阿托品由于對M受體無選擇性，用藥后心率明顯加快，過量應(yīng)用后使M2受體對乙酰膽堿的負(fù)反饋?zhàn)饔檬艿揭种?，造成神?jīng)末梢釋放乙酰膽堿進(jìn)一步增多，加重毒性反應(yīng)，延長病程，半衰期約2 h，不得不頻繁使用，大大增加護(hù)理工作量。本研究顯示長托寧在治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中，毒性癥狀消失快，膽堿酯酶活力恢復(fù)快，反跳率低，不良反應(yīng)少，用藥劑量小，重復(fù)用藥少，住院時(shí)間短，住院總費(fèi)用較低，可以取代阿托品作為常規(guī)抗膽堿類解毒劑使用。

4 護(hù)理體會

長托寧在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治中的護(hù)理常規(guī)與傳統(tǒng)阿托品解毒相似，包括迅速有效徹底清除毒物，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病情變化，維持生命體征平穩(wěn)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，做好飲食護(hù)理等相關(guān)措施。但在數(shù)十例的臨床應(yīng)用與對比觀察中，發(fā)現(xiàn)有一些特殊之處，現(xiàn)總結(jié)如下：

4.1 做好長托寧使用的前期解釋工作

在治療護(hù)理中，患者及家屬對長托寧的使用不了解，尤其是患者親屬中有非急診內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員更需解釋，因其很容易誤導(dǎo)家屬的認(rèn)識。與阿托品相比，初期治療費(fèi)用較高，尤其是對于農(nóng)村患者來說，心理上有一定的顧慮和擔(dān)憂。使用前、使用中都要配合醫(yī)生同患者及家屬解釋用藥的目的、效果，及其具有初期費(fèi)用高而住院時(shí)間短、總費(fèi)用低、遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)點(diǎn)。贏得患者及家屬的理解，全程配合治療與護(hù)理，和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.2 迅速“長托寧”化，及時(shí)做好記錄

與阿托品一樣，用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解救時(shí)遵循早期、足量、快速“長托寧”化原則，一旦確診，早期足量給藥，可以在院前急救用藥或洗胃的同時(shí)用藥。使用長托寧后，口及皮膚干燥、分泌物減少反應(yīng)尤為明顯，用藥后15～20 min即可見效，惡心、嘔吐、腹痛以及肌肉顫動(dòng)等癥狀多在30 min內(nèi)予以控制[6]。李軍[7]等研究表明，長托寧用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的院前急救，可更有效地控制與改善M和N樣癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，便于現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運(yùn)、途中停車，重復(fù)用藥少，用藥途徑方便，提高院前急救質(zhì)量。護(hù)理人員要及時(shí)記錄第一次用藥時(shí)間，出現(xiàn)“長托寧化”的時(shí)間、用藥后的不良反應(yīng)、使用量、膽堿酯酶的活力等，及時(shí)反饋給醫(yī)生，有利于醫(yī)生調(diào)整長托寧的用量和其他治療方案。

4.3 果斷呼吸支持，注意氣道濕化

有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制。如果發(fā)生呼吸衰竭，必將迅速發(fā)展為呼吸循環(huán)衰竭?；颊卟坏媾R死亡威脅，而且循環(huán)衰竭后解毒藥物難以發(fā)揮療效，因此維持患者的呼吸循環(huán)功能不僅是救治中毒患者的首要措施，也是解毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)[8]。故維持呼吸功能非常重要。一旦出現(xiàn)呼吸頻率加快＞35次/min或＜10次/min、呼吸明顯費(fèi)力、SpO2＜90%、血?dú)夥治鍪炯毙院粑ソ撸麛嗍┬泻粑鼨C(jī)支持。應(yīng)立即氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，通氣模式可選用SIMV+PSV，血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)。由于長托寧抑制腺體分泌作用較阿托品強(qiáng)，很容易造成痰液黏稠，痰痂形成，導(dǎo)致氣道壓升高甚至氣道阻塞。臨床護(hù)理中要及時(shí)吸痰，加強(qiáng)氣道濕化，采取霧化吸入或氣管內(nèi)持續(xù)滴入濕化液，定時(shí)翻身叩背，促進(jìn)排痰。

4.4 更新觀念，注意“長托寧化”與“阿托品化”的區(qū)別

由于長托寧僅對M1、M3受體有親和力，而對M2受體親和力小，故不會對心臟產(chǎn)生明顯作用?！伴L托寧化”的標(biāo)準(zhǔn)：①瞳孔較前擴(kuò)大（不超過3 mm），且不再縮?。虎谄つw發(fā)紅不明顯，口干（口腔分泌物減少），皮膚干燥；③肺部濕性啰音顯著消失；④心率不低于正常值，常維持在80～100次／min；⑤輕度躁動(dòng)不安，而“阿托品化”的原則是瞳孔較前擴(kuò)大（不超過5 mm）,且不再縮小；顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率加快（≥120次／min）。故“長托寧化”的標(biāo)準(zhǔn)不能以瞳孔擴(kuò)大、心率增快、顏面潮紅作為指標(biāo)。長托寧由于對心率的影響小，筆者認(rèn)為對于老年患者和心臟病患者很有益，它避免了心率過快引起的心肌氧耗增加，降低了心血管系統(tǒng)發(fā)生意外的危險(xiǎn)。

4.5 長托寧用量不足與長托寧過量的觀察

當(dāng)出現(xiàn)M樣癥狀控制不佳，如皮膚濕冷、惡心、嘔吐、出汗、流涎、腹痛或在此基礎(chǔ)上病情加重，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮長托寧用量是否不足，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用量。而使用長托寧治療過程中如出現(xiàn)眩暈、口干、視力模糊、譫語、尿潴留、體溫升高、幻覺、定向力障礙和昏迷等臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕長托寧過量，也應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，酌情減量或延長給藥時(shí)間。長托寧過量后精神異?，F(xiàn)象突出且出現(xiàn)較早，應(yīng)將患者出現(xiàn)小躁動(dòng)視為長托寧過量與長托寧化的分界線。長托寧過量后有可能發(fā)生墜床、傷人和自傷等意外事件，必須加強(qiáng)安全護(hù)理措施，加強(qiáng)陪護(hù)，必要時(shí)加用擋床和約束帶。但是在約束過程中應(yīng)注意人性化，防止在不知不覺中給患者另外一種傷害，損傷其自尊[9]。出現(xiàn)狂躁不安時(shí)，除給予安定外，還可應(yīng)用氟哌啶醇5～10 mg肌內(nèi)注射，但須觀察氟哌啶醇的錐體外系副作用。

4.6 警惕停用長托寧后的精神異常

本組臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，長托寧使用過程中長托寧過量很容易出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為興奮、言語增多，狂躁、沖動(dòng)傷人、人格改變等，停用藥物后或使用抗精神藥物絕大部分患者癥狀緩解，這與很多報(bào)道相吻合。但還有一個(gè)值得高度警惕的現(xiàn)象：本臨床研究中有9例患者在長托寧停藥后的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生譫妄等精神異常，主要表現(xiàn)為意識障礙（包括集中、保持和轉(zhuǎn)移注意力的能力受損）、認(rèn)知能力改變 （包括記憶受損、定向障礙和言語錯(cuò)亂等）、知覺障礙（包括理解力障礙或出現(xiàn)幻覺等）、情感障礙（如出現(xiàn)較大的情感波動(dòng)、不能控制的哭泣和煩躁不安）等，上述癥狀持續(xù)一段時(shí)間或一定時(shí)間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)[10]。有2例在停藥后5 d，病情完全穩(wěn)定即將出院，醫(yī)護(hù)人員及家屬放松了警惕，患者不留神外出，1例24 h清醒后回來，對外出過程無記憶；1例外出后在一小區(qū)內(nèi)挨家挨戶敲門，語無倫次，被人報(bào)警后由民警遣送回醫(yī)院。其中1例因此引發(fā)醫(yī)療糾紛。本組發(fā)現(xiàn)老年患者發(fā)生率較高，分析發(fā)生的原因可能是中樞膽堿能系統(tǒng)在學(xué)習(xí)、記憶、注意力等認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)上起關(guān)鍵作用，而隨著年齡的增長，中樞膽堿能系統(tǒng)退行性改變，與認(rèn)知功能密切相關(guān)的區(qū)域乙酰膽堿含量明顯減少，突觸前膽堿能受體數(shù)目減少，乙酰膽堿與中樞膽堿能受體結(jié)合能力減弱有關(guān)。長托寧選擇性抑制M3受體，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿水平的下降誘發(fā)膽堿能系統(tǒng)的功能改變從而誘發(fā)認(rèn)知精神功能障礙。當(dāng)然我們還必須重視患者內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和糾正缺氧狀態(tài)，減輕精神癥狀的程度，縮短其持續(xù)時(shí)間。

停用長托寧后一段時(shí)間內(nèi)的精神異常必須引起護(hù)理人員高度重視，加強(qiáng)看護(hù)患者，防止發(fā)生意外。特別是患者停藥后，由于病情穩(wěn)定而疏忽護(hù)理觀察，患者可能作出不可思議的舉動(dòng)甚至離院出走，后果不堪設(shè)想。出院時(shí)應(yīng)向患者家屬交代需休息2～3周，不可單獨(dú)外出。加強(qiáng)與患者的溝通，給予心理安慰，引導(dǎo)情感合理發(fā)泄。加強(qiáng)與家屬溝通，給予解釋并得到他們的支持，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

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