陳惠

廣東省佛山市南海區(qū)鹽步醫(yī)院，廣東佛山 528247

我院2006年7月～2009年7月對60例新入院腦卒中合并假性球麻痹患者進行飲水試驗，對吞咽功能進行評估，并給予相應的飲食指導和心理護理等，效果滿意。現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組120例均符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準及吞咽困難診斷標準[1-2]、假性球麻痹診斷標準[3]：飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭反射消失、咽反射存在，伴有病理性腦干反射及情感障礙等。其中，男65例，女55例；年齡55～80 歲，平均（66±6.5）歲；病程＜14 d；腦梗死 90 例，腦出血30例。分為實驗組60例和對照組60例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理干預方法

兩組均采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及吞咽功能訓練，實驗組同時接受如下護理干預。

1.2.1.1 心理護理

治療期間，讓患者接受有針對性的系統(tǒng)心理護理，每次30 min，每周3次，連續(xù)4周。心理護理措施包括：①營造良好的護患關系，有針對性地與其溝通，取得患者的信任。②加強心理疏導及健康教育，減輕患者的心理負擔，使其積極配合并參與吞咽功能訓練。③組織患者之間交流，鼓勵患者家屬參與制訂吞咽功能康復訓練計劃，掌握鼻飼、吞咽進食功能訓練的方法及注意事項，盡最大努力使患者完全康復。

1.2.1.2 飲食指導

創(chuàng)造安靜、整潔的就餐環(huán)境，餐前休息30 min幫助患者洗手、漱口。進食時，通常采取坐位或健側臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側口腔，減少食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成。對有吞咽障礙的患者進食程序為：首先選用膠凍樣食物，然后再用糊狀食物，最后過渡到流質(zhì)食物。對有吞咽障礙的患者，冷食比熱食好，冷的可促進舌比較快速地向后運動和誘發(fā)吞咽動作。進食量以每次3～5 ml為宜，速度由慢開始，避免兩次食物在口中重疊。

1.2.2 吞咽功能訓練方法

1.2.2.1 基礎訓練

感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激，冷刺激一般安排于餐前進行。具體方法：把金屬棒在冰水中放置10 s，然后放在腭弓部，左右摩擦，告訴患者做吞咽動作。壓力刺激則用壓舌板輕壓舌前1/3，以刺激吞咽動作。

模擬空吞咽訓練：吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽。

舌運動體操：包括訓練改進舌向左右運動，舌尖頂雙頰部；舌上舉；舌前伸和舌根后縮，并用壓舌板給予阻力。

呼吸力量練習：這對患者能保持呼吸的同時吞咽，以清潔滲透來自氣道的物質(zhì)是必要的。建立排除氣管異物的防御反射。3～5次/d，訓練2周后，患者吞咽功能有明顯好轉，再進行攝食訓練。

1.2.2.2 Mendelsohn法訓練

當患者吞咽時，咽喉上提，讓患者向上提拉時，停止吞咽動作，保留3～5 s，或治療者用手拖住患者的咽喉向上提拉，保持3～5 s。目的是松弛環(huán)狀軟骨與咽，對環(huán)狀軟骨與咽松弛不全或提早關閉的患者有治療作用。

1.3 評定標準

1.3.1 洼田飲水試驗 患者端坐，飲下30 ml溫水。1級：能1次將水咽下，很順利，無嗆咳，評為1分；2級：能分2次以上將水咽下，無嗆咳，評為2分；3級：能1次將水咽下，有嗆咳，評為3分；4級：能分2次將水咽下，有嗆咳，評為4分；5級：多次嗆咳，不能飲完，評為5分。

1.3.2 療效評價 治療前及治療后4周評定吞咽功能。痊愈：吞咽障礙癥狀完全消失，洼田飲水試驗Ⅰ級，營養(yǎng)狀況好，無并發(fā)癥；顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗提高1～2級，營養(yǎng)狀況好，無并發(fā)癥；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗提高1級，營養(yǎng)狀況良好；無效：吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗無變化或在Ⅲ級以上。

1.3.3 吸入性肺炎的診斷標準 參照卓安民[4]標準，符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標準。評價時間為入院后48 h～30 d。

1.4 統(tǒng)計學分析

全部資料經(jīng)整理核對，數(shù)據(jù)錄入計算機，隨機抽取原始資料與錄入數(shù)據(jù)進行核查，確定數(shù)據(jù)準確無誤后，應用SPSS FOR WINDOWS 13.0進行數(shù)據(jù)處理。臨床資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，χ2檢驗，兩組療效比較采用 Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能康復效果比較

見表1。

表1 兩組吞咽功能康復效果比較（例）

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較

見表2。

表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。吞咽動作一般分為口腔準備期、口腔期、咽期、食道期。腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨或同時發(fā)生的障礙，口腔準備期和口腔期主要由于唇閉合差，咀嚼肌、頰肌和舌肌的肌力減弱所致。咽期則由于第9、10、12對顱神經(jīng)核受損或雙側錐體束損害造成。吞咽困難被公認為是腦卒中預后不良的因素之一，有報道無吞咽困難者6個月內(nèi)死亡率是10%，而有吞咽困難者死亡率是33%，存活者生活質(zhì)量也較差。腦卒中合并假性球麻痹患者常因營養(yǎng)不良、吸人性肺炎、窒息導致死亡[5]。卒中伴有吞咽困難者由于本身有不同程度肢體癱瘓或失語、語言不清、表達能力差等，易產(chǎn)生恐懼、自卑、緊張心理，大多數(shù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理，從而影響生活質(zhì)量。本研究表明，對吞咽困難的護理干預能明顯緩解吞咽困難，降低肺部感染的發(fā)生率，降低病死率，促進神經(jīng)功能的恢復，提高存活者的生存質(zhì)量。在日常護理工作中，筆者體會到，心理護理是吞咽功能訓練成功的保證，心理護理應普及到每位護理人員，以提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6):379-380.

[2]O′Neill PA.Swallowing and prevention of complications [J].Br Med Bull,2000,56:457-465.

[3]呂傳真.神經(jīng)病學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2004:126-154.

[4]卓安民.腦卒中急性期病人下呼吸道醫(yī)院感染臨床分析[J].世界感染雜志,2005,5(1):77-78.

[5]杜敢琴,黃麗娜,富奇志,等.腦卒中預后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2005,(1):57-59.