陳惠

廣東省佛山市南海區(qū)鹽步醫(yī)院，廣東佛山 528247

我院2006年7月～2009年7月對60例新入院腦卒中合并假性球麻痹患者進行飲水試驗，對吞咽功能進行評估，并給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和心理護理等，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組120例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]、假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭反射消失、咽反射存在，伴有病理性腦干反射及情感障礙等。其中，男65例，女55例；年齡55～80 歲，平均（66±6.5）歲；病程＜14 d；腦梗死 90 例，腦出血30例。分為實驗組60例和對照組60例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理干預(yù)方法

兩組均采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及吞咽功能訓(xùn)練，實驗組同時接受如下護理干預(yù)。

1.2.1.1 心理護理

治療期間，讓患者接受有針對性的系統(tǒng)心理護理，每次30 min，每周3次，連續(xù)4周。心理護理措施包括：①營造良好的護患關(guān)系，有針對性地與其溝通，取得患者的信任。②加強心理疏導(dǎo)及健康教育，減輕患者的心理負擔(dān)，使其積極配合并參與吞咽功能訓(xùn)練。③組織患者之間交流，鼓勵患者家屬參與制訂吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計劃，掌握鼻飼、吞咽進食功能訓(xùn)練的方法及注意事項，盡最大努力使患者完全康復(fù)。

1.2.1.2 飲食指導(dǎo)

創(chuàng)造安靜、整潔的就餐環(huán)境，餐前休息30 min幫助患者洗手、漱口。進食時，通常采取坐位或健側(cè)臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成。對有吞咽障礙的患者進食程序為：首先選用膠凍樣食物，然后再用糊狀食物，最后過渡到流質(zhì)食物。對有吞咽障礙的患者，冷食比熱食好，冷的可促進舌比較快速地向后運動和誘發(fā)吞咽動作。進食量以每次3～5 ml為宜，速度由慢開始，避免兩次食物在口中重疊。

1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練方法

1.2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激，冷刺激一般安排于餐前進行。具體方法：把金屬棒在冰水中放置10 s，然后放在腭弓部，左右摩擦，告訴患者做吞咽動作。壓力刺激則用壓舌板輕壓舌前1/3，以刺激吞咽動作。

模擬空吞咽訓(xùn)練：吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽。

舌運動體操：包括訓(xùn)練改進舌向左右運動，舌尖頂雙頰部；舌上舉；舌前伸和舌根后縮，并用壓舌板給予阻力。

呼吸力量練習(xí)：這對患者能保持呼吸的同時吞咽，以清潔滲透來自氣道的物質(zhì)是必要的。建立排除氣管異物的防御反射。3～5次/d，訓(xùn)練2周后，患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，再進行攝食訓(xùn)練。

1.2.2.2 Mendelsohn法訓(xùn)練

當(dāng)患者吞咽時，咽喉上提，讓患者向上提拉時，停止吞咽動作，保留3～5 s，或治療者用手拖住患者的咽喉向上提拉，保持3～5 s。目的是松弛環(huán)狀軟骨與咽，對環(huán)狀軟骨與咽松弛不全或提早關(guān)閉的患者有治療作用。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 洼田飲水試驗 患者端坐，飲下30 ml溫水。1級：能1次將水咽下，很順利，無嗆咳，評為1分；2級：能分2次以上將水咽下，無嗆咳，評為2分；3級：能1次將水咽下，有嗆咳，評為3分；4級：能分2次將水咽下，有嗆咳，評為4分；5級：多次嗆咳，不能飲完，評為5分。

1.3.2 療效評價 治療前及治療后4周評定吞咽功能。痊愈：吞咽障礙癥狀完全消失，洼田飲水試驗Ⅰ級，營養(yǎng)狀況好，無并發(fā)癥；顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗提高1～2級，營養(yǎng)狀況好，無并發(fā)癥；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗提高1級，營養(yǎng)狀況良好；無效：吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗無變化或在Ⅲ級以上。

1.3.3 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照卓安民[4]標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。評價時間為入院后48 h～30 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

全部資料經(jīng)整理核對，數(shù)據(jù)錄入計算機，隨機抽取原始資料與錄入數(shù)據(jù)進行核查，確定數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后，應(yīng)用SPSS FOR WINDOWS 13.0進行數(shù)據(jù)處理。臨床資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，χ2檢驗，兩組療效比較采用 Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能康復(fù)效果比較

見表1。

表1 兩組吞咽功能康復(fù)效果比較（例）

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較

見表2。

表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。吞咽動作一般分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食道期。腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨或同時發(fā)生的障礙，口腔準(zhǔn)備期和口腔期主要由于唇閉合差，咀嚼肌、頰肌和舌肌的肌力減弱所致。咽期則由于第9、10、12對顱神經(jīng)核受損或雙側(cè)錐體束損害造成。吞咽困難被公認為是腦卒中預(yù)后不良的因素之一，有報道無吞咽困難者6個月內(nèi)死亡率是10%，而有吞咽困難者死亡率是33%，存活者生活質(zhì)量也較差。腦卒中合并假性球麻痹患者常因營養(yǎng)不良、吸人性肺炎、窒息導(dǎo)致死亡[5]。卒中伴有吞咽困難者由于本身有不同程度肢體癱瘓或失語、語言不清、表達能力差等，易產(chǎn)生恐懼、自卑、緊張心理，大多數(shù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理，從而影響生活質(zhì)量。本研究表明，對吞咽困難的護理干預(yù)能明顯緩解吞咽困難，降低肺部感染的發(fā)生率，降低病死率，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高存活者的生存質(zhì)量。在日常護理工作中，筆者體會到，心理護理是吞咽功能訓(xùn)練成功的保證，心理護理應(yīng)普及到每位護理人員，以提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6):379-380.

[2]O′Neill PA.Swallowing and prevention of complications [J].Br Med Bull,2000,56:457-465.

[3]呂傳真.神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004:126-154.

[4]卓安民.腦卒中急性期病人下呼吸道醫(yī)院感染臨床分析[J].世界感染雜志,2005,5(1):77-78.

[5]杜敢琴,黃麗娜,富奇志,等.腦卒中預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,(1):57-59.