陳惠
廣東省佛山市南海區(qū)鹽步醫(yī)院,廣東佛山 528247
我院2006年7月~2009年7月對60例新入院腦卒中合并假性球麻痹患者進行飲水試驗,對吞咽功能進行評估,并給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和心理護理等,效果滿意?,F(xiàn)將護理體會報道如下:
本組120例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]、假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭反射消失、咽反射存在,伴有病理性腦干反射及情感障礙等。其中,男65例,女55例;年齡55~80 歲,平均(66±6.5)歲;病程<14 d;腦梗死 90 例,腦出血30例。分為實驗組60例和對照組60例,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2.1 護理干預(yù)方法
兩組均采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及吞咽功能訓(xùn)練,實驗組同時接受如下護理干預(yù)。
1.2.1.1 心理護理
治療期間,讓患者接受有針對性的系統(tǒng)心理護理,每次30 min,每周3次,連續(xù)4周。心理護理措施包括:①營造良好的護患關(guān)系,有針對性地與其溝通,取得患者的信任。②加強心理疏導(dǎo)及健康教育,減輕患者的心理負擔(dān),使其積極配合并參與吞咽功能訓(xùn)練。③組織患者之間交流,鼓勵患者家屬參與制訂吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計劃,掌握鼻飼、吞咽進食功能訓(xùn)練的方法及注意事項,盡最大努力使患者完全康復(fù)。
1.2.1.2 飲食指導(dǎo)
創(chuàng)造安靜、整潔的就餐環(huán)境,餐前休息30 min幫助患者洗手、漱口。進食時,通常采取坐位或健側(cè)臥位,利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔,減少食物在癱瘓側(cè)的殘留,使吞咽較順利地完成。對有吞咽障礙的患者進食程序為:首先選用膠凍樣食物,然后再用糊狀食物,最后過渡到流質(zhì)食物。對有吞咽障礙的患者,冷食比熱食好,冷的可促進舌比較快速地向后運動和誘發(fā)吞咽動作。進食量以每次3~5 ml為宜,速度由慢開始,避免兩次食物在口中重疊。
1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練方法
1.2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練
感覺刺激:常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激,冷刺激一般安排于餐前進行。具體方法:把金屬棒在冰水中放置10 s,然后放在腭弓部,左右摩擦,告訴患者做吞咽動作。壓力刺激則用壓舌板輕壓舌前1/3,以刺激吞咽動作。
模擬空吞咽訓(xùn)練:吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽。
舌運動體操:包括訓(xùn)練改進舌向左右運動,舌尖頂雙頰部;舌上舉;舌前伸和舌根后縮,并用壓舌板給予阻力。
呼吸力量練習(xí):這對患者能保持呼吸的同時吞咽,以清潔滲透來自氣道的物質(zhì)是必要的。建立排除氣管異物的防御反射。3~5次/d,訓(xùn)練2周后,患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn),再進行攝食訓(xùn)練。
1.2.2.2 Mendelsohn法訓(xùn)練
當(dāng)患者吞咽時,咽喉上提,讓患者向上提拉時,停止吞咽動作,保留3~5 s,或治療者用手拖住患者的咽喉向上提拉,保持3~5 s。目的是松弛環(huán)狀軟骨與咽,對環(huán)狀軟骨與咽松弛不全或提早關(guān)閉的患者有治療作用。
1.3.1 洼田飲水試驗 患者端坐,飲下30 ml溫水。1級:能1次將水咽下,很順利,無嗆咳,評為1分;2級:能分2次以上將水咽下,無嗆咳,評為2分;3級:能1次將水咽下,有嗆咳,評為3分;4級:能分2次將水咽下,有嗆咳,評為4分;5級:多次嗆咳,不能飲完,評為5分。
1.3.2 療效評價 治療前及治療后4周評定吞咽功能。痊愈:吞咽障礙癥狀完全消失,洼田飲水試驗Ⅰ級,營養(yǎng)狀況好,無并發(fā)癥;顯效:吞咽障礙癥狀基本消失,洼田飲水試驗提高1~2級,營養(yǎng)狀況好,無并發(fā)癥;有效:吞咽障礙明顯改善,洼田飲水試驗提高1級,營養(yǎng)狀況良好;無效:吞咽障礙改善不明顯或無改善,洼田飲水試驗無變化或在Ⅲ級以上。
1.3.3 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照卓安民[4]標(biāo)準(zhǔn),符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。評價時間為入院后48 h~30 d。
全部資料經(jīng)整理核對,數(shù)據(jù)錄入計算機,隨機抽取原始資料與錄入數(shù)據(jù)進行核查,確定數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后,應(yīng)用SPSS FOR WINDOWS 13.0進行數(shù)據(jù)處理。臨床資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,χ2檢驗,兩組療效比較采用 Ridit分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
見表1。
表1 兩組吞咽功能康復(fù)效果比較(例)
見表2。
表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較[n(%)]
吞咽功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。吞咽動作一般分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食道期。腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨或同時發(fā)生的障礙,口腔準(zhǔn)備期和口腔期主要由于唇閉合差,咀嚼肌、頰肌和舌肌的肌力減弱所致。咽期則由于第9、10、12對顱神經(jīng)核受損或雙側(cè)錐體束損害造成。吞咽困難被公認為是腦卒中預(yù)后不良的因素之一,有報道無吞咽困難者6個月內(nèi)死亡率是10%,而有吞咽困難者死亡率是33%,存活者生活質(zhì)量也較差。腦卒中合并假性球麻痹患者常因營養(yǎng)不良、吸人性肺炎、窒息導(dǎo)致死亡[5]。卒中伴有吞咽困難者由于本身有不同程度肢體癱瘓或失語、語言不清、表達能力差等,易產(chǎn)生恐懼、自卑、緊張心理,大多數(shù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理,從而影響生活質(zhì)量。本研究表明,對吞咽困難的護理干預(yù)能明顯緩解吞咽困難,降低肺部感染的發(fā)生率,降低病死率,促進神經(jīng)功能的恢復(fù),提高存活者的生存質(zhì)量。在日常護理工作中,筆者體會到,心理護理是吞咽功能訓(xùn)練成功的保證,心理護理應(yīng)普及到每位護理人員,以提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。
[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6):379-380.
[2]O′Neill PA.Swallowing and prevention of complications [J].Br Med Bull,2000,56:457-465.
[3]呂傳真.神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004:126-154.
[4]卓安民.腦卒中急性期病人下呼吸道醫(yī)院感染臨床分析[J].世界感染雜志,2005,5(1):77-78.
[5]杜敢琴,黃麗娜,富奇志,等.腦卒中預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,(1):57-59.