蔣雪清 ，鄧 芳 ，李瑞滿

1.廣州市干部療養(yǎng)院（廣州市第十一人民醫(yī)院）婦產(chǎn)科，廣東廣州 510530；2.暨南大學華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510632

盆底功能障礙性疾病是由于盆腔的支持結(jié)構包括盆底肌肉群以及各個韌帶的薄弱、失去正常的支持作用所致解剖結(jié)構異常，是一種常見的，嚴重影響女性生活質(zhì)量的疾病。表現(xiàn)為尿失禁、盆腔臟器脫垂、大便失禁或便秘等癥狀。據(jù)統(tǒng)計至少1/3成年女性患有不同程度的盆底功能障礙，目前針對女性盆底功能障礙的治療以手術療法與盆底肌肉康復鍛煉為主。所有手術只是解決了解剖結(jié)構的異常，但對造成解剖異常的盆底肌肉、神經(jīng)的損傷這一根本原因沒有得到實質(zhì)上的糾正，并且手術療法長期追蹤的有效期也只不過3～5年[1]。對于癥狀較輕或年齡較大、無法耐受手術的患者來說，盆底肌肉康復功能的恢復是她們的首選。本文通過低聲壓級水平次聲對初產(chǎn)婦盆肌力的影響，對低聲壓級水平次聲療法治療女性盆底功能障礙的效果進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2010年1月共120例盆底功能障礙患者，平均年齡 49 歲（26～79 歲)；平均病程 13 年（3～5 年）；平均產(chǎn)次3.1次（1～13次）；絕經(jīng)18例，平均絕經(jīng)年限9.6年（1～19 年）。

1.2 治療方法

分組：次聲治療組（30例），盆底肌鍛煉組（30例），電刺激治療組（30例），生物反饋治療組（30例），分別觀察產(chǎn)后42 d、3個月、6個月后各組相應指標的變化。

次聲治療及參數(shù)選擇（次聲治療儀購于美國）：①次聲頻率選擇：4～8 Hz。 ②次聲聲壓級水平選擇：選擇 50、60、70 dB四種聲壓級水平，從中篩選比較適宜的聲壓級水平。③次聲作用時間選擇：選擇 30、45、60 min三個時間段，2次/d，分別于次聲作用 1、14、28、35、42 d 后立即取標本檢測。

手工盆底肌肉康復鍛煉法：第一階段，治療人員將手指定在會陰的中心腱上，同時要求保持一定的壓力，然后建議患者在家里進行上述模仿鍛煉，使用一個鏡子，患者將手指定位在這個地區(qū)，或者觀察中心腱的彈性；第二階段，手放在陰道內(nèi)后穹隆往后退1.5 cm處6點鐘位置，在盆底深層肌肉群上，簡單地使用手指按壓的方式，促進肌肉收縮和松弛?；颊咦栽柑岣咦约旱氖湛s等級，以利于肌肉蘇醒。

電刺激觀察：電刺激治療是通過放置在陰道和直腸內(nèi)的電極，給予一定的電刺激，使盆底肌肉被動性收縮，達到鍛煉盆底肌肉，增強其控尿能力的目的。電極大?。宏幍离姌O長13 cm，直徑2 cm；主要的技術參數(shù)：電流 0～50 mA，頻率 15～85 Hz，波寬200～500μs；治療刺激電流最大強度以患者有刺激感覺而無疼痛感為準。刺激時間每次10～15 min。

生物反饋：采用低頻神經(jīng)肌肉治療儀器：①給予頻率為50 Hz脈寬為250μs的電刺激。作用：喚醒患者的本體感覺。②給予頻率為 8～32 Hz脈寬為 320～740μs的電刺激和生物反饋。作用：訓練患者學會Ⅰ類肌纖維收縮以及學會分開會陰與腹部的收縮。③給予頻率為 20～80 Hz脈寬為 20～320μs的電刺激和生物反饋。作用：讓患者學習Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力。④給予Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練。作用：加強患者的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力。⑤給予各種場景的生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練。作用：訓練患者在各種場景（如上下樓梯、抱小孩、搬東西）時，盆底肌肉也處于收縮狀態(tài)從而不會出現(xiàn)漏尿。⑥給予尿急情況下的生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練。作用：讓患者學會在尿急而環(huán)境不允許下的憋尿反射。⑦給予A3反射的生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練，而且需要模擬咳嗽時，患者收縮盆底肌肉。作用：訓練患者在咳嗽時或有腹壓增加時收縮盆底肌肉從而不會出現(xiàn)漏尿。⑧給予會陰-腹部協(xié)調(diào)收縮的生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練。作用：訓練患者在直立位時，會陰-腹部協(xié)調(diào)收縮。

1.3 診斷標準

1.3.1 尿失禁 根據(jù)病史、臨床癥狀如果尿液不能控制而自行排出（＞1次/周）則說明有尿失禁存在。并觀察詳細患病情況（尿頻：24 h 排尿次數(shù)＞8 次，夜尿＞2 次，每次尿量＜200 ml，膀胱排空后常又有排尿感；尿急：突發(fā)的急迫排尿感；或咳嗽、打噴嚏、大笑時有尿液溢出）確定有尿失禁的嚴重程度。排除泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤等器質(zhì)性病變。

1.3.2 盆腔臟器脫垂 根據(jù)病史及臨床醫(yī)師行體格檢查，確定有無脫垂，再根據(jù)POP-Q分類法對脫垂進行分度。同時排除陰道壁囊腫、子宮黏膜下肌瘤等疾病。

1.3.3 肛門直腸功能障礙 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)為便秘，排便失禁，盆底壓迫感或疼痛，里急后重或排便不盡感。排除直腸或肛管腫瘤、炎癥性腸病肛裂，痔、肛瘺等器質(zhì)性疾病。

1.4 療效評定標準

1.4.1 尿失禁 治愈：尿頻、尿急及尿失禁癥狀消失，正常情況下排尿間隔＞2 h，24 h排尿次數(shù)＜8次，夜尿＜2次，最大排尿量＞300 ml，咳嗽、打噴嚏、大笑時無尿液溢出。顯效：尿急、尿頻癥狀緩解，24 h排尿次數(shù)較治療前減少，排尿間隔較前延長，排尿量增加但未達300 ml，尿失禁次數(shù)減少50%。無效：尿急、尿頻、急迫性尿失禁癥狀無緩解，尿失禁次數(shù)無減少。

1.4.2 盆腔臟器脫垂 治愈：盆腔臟器脫垂消失，POP-Q分類0級。顯效：盆腔臟器脫垂癥狀好轉(zhuǎn)，POP-Q分類減少1個類別。無效：盆腔臟器脫垂無緩解，POP-Q分類無變化。

1.4.3 肛門直腸功能障礙 治愈：肛門直腸功能障礙癥狀消失，無便秘、便失禁、盆底壓迫感或疼痛、里急后重或排便不盡感。顯效：便秘，排便失禁等癥狀緩解。無效：便秘、排便失禁等癥狀無緩解，排便失禁次數(shù)無減少。

2 結(jié)果

低聲壓級水平次聲與盆底肌肉康復鍛煉、電刺激康復治療及生物反饋對產(chǎn)后產(chǎn)婦盆底肌損傷的治療效果比較見表1。

表1 治療后各組患者癥狀改善率比較（%）

3 討論

盆底肌肉為填充盆腔底部和會陰部的肌肉，主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尿道肌。它的功能是托襯盆腔器官于正常的位置，維持陰道的緊縮度，保證尿道括約肌、直腸括約肌的正常功能。造成盆底肌肉損傷的主要原因有：懷孕時，隨著胎兒的增大，子宮重量的增加，長期壓迫骨盆底部，盆底肌肉受壓，肌纖維變形，肌張力減退；分娩時松弛激素的釋放、產(chǎn)道擴張、造成骨盆不穩(wěn)定、關節(jié)脫位、產(chǎn)道損傷及會陰側(cè)切等[2]。由于盆底組織、膀胱頸部和尿道等因分娩受損傷，或同時伴有子宮脫垂、膀胱和尿道膨出、內(nèi)括約肌關閉不全、尿失禁等并發(fā)癥。盆底肌肉損傷如果不能及時恢復，在婦女進入更年期時，身體生理功能的下降，相應并發(fā)癥會越來越嚴重[2]。

據(jù)報道約有20%的婦女在產(chǎn)后會出現(xiàn)盆底肌肉不同程度的損傷。隨著社會經(jīng)濟水平的提高，女性越來越重視生活質(zhì)量，不少女性來醫(yī)院就產(chǎn)后盆底肌肉康復尋求幫助。國內(nèi)外目前缺乏針對盆底肌肉損傷康復經(jīng)濟而易于普及的良好方法，醫(yī)院現(xiàn)有的一些康復設備也因價格昂貴而不能得到廣泛應用，許多產(chǎn)婦正在忍受盆底肌肉受損的痛苦和無奈[3]。

次聲是頻率低于可聽聲頻率的聲波（1/10 000～20 Hz）[4]。正次聲是頻率低于20 Hz的彈性波，它在本質(zhì)上與超聲、可聽聲一樣都是由物質(zhì)（物體）的機械性振動所產(chǎn)生。1966年，法國人Gavreau等提出次聲的性質(zhì)及其生物學作用等問題，國際專業(yè)會議于1972年正式確定了次聲的定義。次聲廣泛存在于環(huán)境中，達到一定強度時可以產(chǎn)生某些生物學效應。

本文通過對各種治療盆底肌肉損傷方法的比較顯示：次聲治療尿失禁癥狀改善率為64.7%，盆腔臟器脫垂癥狀改善率為78.2%，肛門直腸功能障礙改善率為50.0%，明顯高于其他治療方法。低聲壓級水平次聲（90 dB以下)較短時間作用于生物體，能夠使生物體改善血液循環(huán)、擴張血管、增加免疫力、加快炎癥消退、加速創(chuàng)傷及手術傷口愈合、減少纖維瘢痕形成等[5-6]。由此利用低聲壓級水平次聲對產(chǎn)后盆底損傷進行干預治療，為盆底肌肉康復提供新的治療手段。在未來研究和臨床實踐中，由于次聲治療價格低廉，如果治療效果良好，采用低聲壓級水平次聲治療女性盆底損傷經(jīng)濟而易于普及，因此，對我國廣大城鄉(xiāng)婦女盆底損傷防治具有重要意義。

[1]郎景和.重視盆底康復治療提高女性生存質(zhì)量[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜,2008,24(8):563.

[2]董延磊,韓文,張師前,等.中國女性盆底功能障礙研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(16):1-4.

[3]Van Brummen HJ,Bruinse HW,Van de Pol G,et al.Which factors determine the sexual function 1 year after childbirth? [J].BJOG,2006,113(8):914-918.

[4]Hicks TL,Goodall SF,Quattrone EM,et al.Postpartum sexual functioning and method of delivery:Summary of the evidence [J].J Midwifery Womens Health,2004,49(5):430-436.

[5]裴兆輝,陳景藻,朱妙章,等.次聲對人類的影響[J].中國自然醫(yī)學雜志,2004,6(2):125-127.

[6]莊志強,陳景藻,裴兆輝.8Hz/130dB次聲對大鼠睪丸超微結(jié)構的影響[J].第四軍醫(yī)大學學報,2006,27(15):1369-1371.