王鑫丹

廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院婦科，廣西玉林 537000

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%，若肌瘤體積小又無明顯癥狀的患者常常被忽略[1]。近年來產(chǎn)前B超檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤漸增多。現(xiàn)對2006年3月～2009年3月在我院婦產(chǎn)科診斷為子宮肌瘤合并妊娠，符合剖宮產(chǎn)指征性剖宮產(chǎn)手術(shù)的108例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討子宮肌瘤合并妊娠患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時剔除肌瘤的安全有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組 58例，患者年齡 24～41歲，孕 36～40周；對照組 50例，患者年齡 22～38歲，孕 35～40周。 所有病例術(shù)前均無嚴重的內(nèi)、外科合并癥及凝血障礙。治療組肌瘤數(shù)量：單發(fā)肌瘤30例，多發(fā)肌瘤28例（最多為3個）；肌瘤大?。?～8 cm；肌瘤部位（以最大肌瘤計）：25例位于前壁，15例位于后壁，肌壁間9例，漿膜下9例。對照組肌瘤數(shù)量：單發(fā)肌瘤28例，多發(fā)肌瘤22例（最多為2個）；肌瘤大小：4～6 cm；肌瘤部位 （以最大肌瘤計）：23例位于前壁，14例位于后壁，肌壁間8例，漿膜下5例。兩組一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

研究組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒胎盤娩出后于宮體注射縮宮素10 U，并給予縮宮素20 U加入到生理鹽水500 ml中靜滴；本組中未發(fā)現(xiàn)黏膜下肌瘤，故先縫合子宮切口，后仔細檢查肌瘤位置、大小及數(shù)量選擇適合的處理方式，具體的肌瘤剔除方法同非孕時子宮肌瘤剔除方法[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用 t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組一般資料

2 結(jié)果

治療組58例均治愈，手術(shù)時間較對照組長（t=45.581），術(shù)中縮宮素使用量較對照組多（t=2.437），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量（t=2.437）、術(shù)后惡露干凈時間（t=4.338）、術(shù)后住院天數(shù)（t=4.551）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

3 討論

子宮肌瘤對妊娠的影響與肌瘤的大小及生長部位有關(guān)：黏膜下肌瘤可影響受精卵著床而導(dǎo)致早期流產(chǎn)，肌壁間肌瘤過大可引起宮腔變形或子宮內(nèi)膜供血不足而導(dǎo)致流產(chǎn)。本研究所討論的妊娠晚期合并子宮肌瘤，可能妨礙胎先露下降，導(dǎo)致胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等；胎兒娩出后易因胎盤粘連、排除困難以及子宮復(fù)舊不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血；妊娠期與產(chǎn)褥期易發(fā)生紅色樣變[2]。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（x±s）

剖宮產(chǎn)同時是否行子宮肌瘤剔除術(shù)這一問題一直存在爭議，以往認為妊娠子宮血供豐富，手術(shù)難度增加，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時剔除肌瘤易引起術(shù)中、術(shù)后出血增多，感染增加[3]。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的提高及產(chǎn)科醫(yī)生對剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤有了更深入的認識，子宮肌瘤在妊娠時邊界較清易分離，若不處理便會影響子宮收縮，出血增加，感染增加，且有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生在行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)通常不會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥[4]。本研究中治療組58例患者在行剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤，對照組50例僅行剖宮產(chǎn)手術(shù)，治療組與對照組比較手術(shù)時間延長僅有10多分鐘，而術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況并無明顯差別，可見，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時剔除肌瘤并未增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。盡管如此，并不能籠統(tǒng)地認為所有妊娠合并子宮肌瘤的患者都適合在剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤，即要掌握一定的適應(yīng)證，制定個體化治療方案。若要實施剔除術(shù)，應(yīng)詳細了解患者情況，有無合并其他內(nèi)、外科疾病存在手術(shù)風(fēng)險；此外，應(yīng)事先了解肌瘤的數(shù)量、大小、所在部位、術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)條件等多方面因素，一般黏膜下肌瘤、帶蒂漿膜下的肌瘤、位于切口附近的肌瘤、突向?qū)m腔邊界清楚的肌壁間肌瘤或剔除術(shù)后易于行子宮修補的部位存在的肌瘤適于在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)[5]；但諸如子宮下段、子宮角等特殊部位的大肌瘤、邊界不清或存在宮縮乏力、合并嚴重內(nèi)科疾病、凝血功能障礙等情況時不適于實施肌瘤剔除術(shù)[6]。術(shù)中還應(yīng)注意以下幾點[7]：通常將胎兒胎盤娩出后，除黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔剔除外均應(yīng)先縫合子宮切口，后剔除肌瘤；是用縮宮素于肌瘤四周及基底部注射然后剔除。邊分離邊結(jié)扎，逐步拔除肌瘤可以減少剝離面出血，忌盲目求快至包膜肌纖維斷裂，創(chuàng)面大量積血縫合困難，甚至導(dǎo)致感染或不能保留子宮。若出血較多，經(jīng)注射縮宮素等處理無效，應(yīng)果斷結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，無效則行子宮切除術(shù)。

此外，符合適應(yīng)證的患者在剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤可減少因子宮肌瘤而在此手術(shù)的機會，減輕了一部分子宮肌瘤患者的心理負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)，安全有效且可行，根據(jù)患者具體情況，如肌瘤大小、所處部位、類型以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗等綜合考慮，決定是否在剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤及其手術(shù)方式。

[1]李小毛,段濤,楊慧霞,等.剖宮產(chǎn)熱點問題解讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:124.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:271-272.

[3]李潤先,陽茂春.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)75例臨床體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(3):378-380.

[4]周永來,楊家莉,田林生,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)302例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2008,9(5):376-377.

[5]遲心左.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例選擇[J].中國婦幼保健,2007,22(33):4779-4780.

[6]施建飛,湯春輝.妊娠合并子宮肌瘤的處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(12):964.

[7]楊紅月,穆希明.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)(附106例臨床分析)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2010,14(2):146-148.