李 凱，汪 清

新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊 830054

腎結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率正在逐漸增高，長期以來治療復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科的一個(gè)難題，解除結(jié)石梗阻，恢復(fù)改善腎功能，最大限度地減少對機(jī)體的創(chuàng)傷是腎結(jié)石治療的根本目的[1]。目前，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）是治療體外震波碎石術(shù)等方法無法解決的腎結(jié)石的首選治療方法，自2008年12月～2010年9月，我院對86例復(fù)雜性腎結(jié)石患者在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT尿路成像（CTU）檢查，以輔助經(jīng)皮腎通道的建立，術(shù)前碎石評估以及指導(dǎo)術(shù)中碎石、取凈結(jié)石，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例術(shù)前均進(jìn)行CTU三維重建檢查，男54例，女32例；年齡18～67歲，平均49歲，右側(cè)腎結(jié)石43例，左側(cè)腎結(jié)石34例，雙腎結(jié)石9例，有不同程度腎積水的患者63例，結(jié)石長徑 2.8～7.4 cm，平均 5.0 cm，結(jié)石體積為 4.86～18.73 cm3，平均8.02 cm3。同期患者100例術(shù)前均未進(jìn)行CTU三維重建檢查，但都進(jìn)行IVP檢查，男62例，女38例；年齡18～69歲，平均47歲；術(shù)前行B超檢查，右側(cè)腎結(jié)石46例，左側(cè)腎結(jié)石38例，雙腎結(jié)石16例；有不同程度腎積水的患者79例，結(jié)石長徑 2.5～7.4 cm，平均 5.1 cm，結(jié)石體積為 4.34～20.38 cm3，平均7.69 cm3，均無嚴(yán)重的心肺疾病、糖尿病、腎功能不全等。

1.2 CTU構(gòu)建

86例術(shù)前均行CT尿路成像檢查，采用（SIENENS）公司64層螺旋CT機(jī)從腎上極至恥骨聯(lián)合上緣，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直5 mm×3 mm，層厚間距5 mm（必要時(shí)加用1 mm薄層掃描），螺距1，重建間隔1 mm，造影劑為歐乃派克。檢查前憋尿，取仰臥位，行CT平掃后注入造影劑，一次屏氣完成（14～22 s），掃描后將薄層圖像傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行三維重建并結(jié)合軟件分析獲得復(fù)雜腎結(jié)石的確切部位，了解其與腎結(jié)石的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，獲得整個(gè)尿路清晰的立體圖像。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前行CTU三維重建規(guī)劃設(shè)計(jì)穿刺通道組：本組86例在全麻下，先于截石位向手術(shù)側(cè)輸尿管置入F6輸尿管導(dǎo)管，改完全俯臥位，腹部墊高使腰部平直，據(jù)術(shù)前CTU三維重建評估確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度和深度，確定穿刺目標(biāo)腎盞的位置，取11肋間、12肋緣下腋后線為穿刺點(diǎn)，輸尿管導(dǎo)管注入泛影葡胺，在C形臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺，用COOK16～18G腎穿刺針穿腎集合系統(tǒng)，退掉針芯，有尿液流出后放入COOK 0.035 cm斑馬導(dǎo)絲，用COOK腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從F6開始以F2逐漸遞增進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張至F16或F18（多數(shù)為F16）時(shí)留置塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎微通道，Wolf F8輸尿管鏡沿經(jīng)皮腎通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，在生理鹽水沖洗下找到結(jié)石用EMS氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石并取石，術(shù)畢順行放置雙J管及留置F14或F16腎造瘺管。

術(shù)前行CTU三維重建規(guī)劃設(shè)計(jì)穿刺通道組：本組100例根據(jù)IVP提供的三維信息進(jìn)行穿刺手術(shù)，手術(shù)方法同前。

1.4 隨訪

術(shù)前行CTU三維重建組術(shù)后復(fù)查KUB了解結(jié)石殘留情況，殘余小結(jié)石（結(jié)石直徑＜0.4 cm）進(jìn)行隨訪1個(gè)月，1個(gè)月后復(fù)查B超了解結(jié)石排出情況，對照組同法隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，CTU測量的穿刺腎盞與結(jié)石所在腎盞所成角度及穿刺深度與術(shù)后結(jié)石清除率采用相關(guān)性分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺腎盞與結(jié)石所在腎盞的角度、穿刺深度與結(jié)石清除率的相關(guān)性

由表1可以得出穿刺腎盞與結(jié)石所在腎盞所成角度與術(shù)后結(jié)石清除率相關(guān)系數(shù)＞0.2，因此可以認(rèn)為二者具有相關(guān)性，穿刺深度與術(shù)后結(jié)石清除率未見明顯相關(guān)性。

2.2 行CTU三維重建組設(shè)計(jì)穿刺通道組與對照組不同腎結(jié)石一期取凈結(jié)石比較

兩組中的多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石的一期取凈結(jié)石比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組中的鑄型結(jié)石的一期取凈結(jié)石比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 穿刺腎盞與結(jié)石所在腎盞的角度、穿刺深度與結(jié)石清除率相關(guān)性分析（r）

表2 行CTU三維重建組設(shè)計(jì)穿刺通道組與對照組不同腎結(jié)石一期取凈結(jié)石比較（例）

2.3 術(shù)前行CTU三維重建設(shè)計(jì)穿刺通道組與對照組不同腎積水腎盞穿刺單次穿刺成功的比較

兩組中的無腎積水及輕度腎積水單次穿刺成功比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組中的中度及重度腎積水單次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)前行CTU三維重建設(shè)計(jì)穿刺通道組與對照組不同腎積水腎盞穿刺單次穿刺成功的比較（例）

2.4 術(shù)前行CTU三維重建檢查設(shè)計(jì)穿刺通道組與對照組腎盞穿刺大出血的比較

術(shù)前行CTU三維重建檢查設(shè)計(jì)穿刺通道組與對照組在有腎積水穿刺中無大出血發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組無腎積水腎盞穿刺大出血的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4；兩組中的有腎積水的腎盞穿刺大出血的比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要方法，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺方向建立合適的經(jīng)皮腎通道是MPCNL成功的關(guān)鍵所在[2]。在復(fù)雜性腎結(jié)石的應(yīng)用中以結(jié)石清除率高、腎臟創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、容易操作的原則選擇通道，穿刺前的影像學(xué)定位引導(dǎo)對建立適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮腎通道至關(guān)重要，復(fù)雜性腎結(jié)石結(jié)石體積大，多占據(jù)了整個(gè)腎盂或腎盞。目前所用的腎鏡多為金屬硬鏡，腎鏡掃過的范圍有限，難以到達(dá)各個(gè)腎盞。因此，穿刺通道的選擇至關(guān)重要，穿刺套件所穿中的腎盞使腎鏡要最大限度地兼顧各個(gè)腎盞，以便提高清石率。

表4 術(shù)前行CTU三維重建檢查設(shè)計(jì)穿刺通道組與對照組無腎積水腎盞大出血的比較

CTU三維重建能確定結(jié)石在腎盂、腎盞系統(tǒng)內(nèi)的位置、數(shù)目、大小并提供各腎盞分支的方向及各腎盞分支之間的角度[3-4]，以及腎臟動靜脈血管的走行，運(yùn)用CT手段三維重建腎結(jié)石，提供腎結(jié)石的體積、形狀、大小、數(shù)目和分支情況，對結(jié)石的空間結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析[5]，CTU三維重建能顯示腎結(jié)石距皮膚的距離、腎實(shí)質(zhì)、腎周圍組織器官、腎集合系統(tǒng)、輸尿管及解剖變異等，盡量避免損傷周圍臟器，術(shù)前了解腎臟皮質(zhì)的厚度并對腎臟功能狀況做出精確了解，進(jìn)一步為術(shù)中情況做好充分評估，單通道對腎臟術(shù)后腎內(nèi)血流動力學(xué)變化影響小，多通道術(shù)后腎內(nèi)血流較術(shù)前明顯減少[6]，盡量保持單通道碎石，根據(jù)結(jié)石所在部位及其與腎盂、腎盞空間結(jié)構(gòu)的關(guān)系，測量所要穿刺腎盞與結(jié)石所在部位所形成的角度及穿刺深度，選擇最佳穿刺點(diǎn)、穿刺角度、穿刺深度。

本組86例采用術(shù)前CTU三維重建技術(shù)檢查對重建圖像進(jìn)行分析，了解腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及結(jié)石的分支以及盞內(nèi)結(jié)石的位置和方向關(guān)系，術(shù)前測量腎盞的角度、穿刺深度，以：①皮腎通道短，穿刺套件的擺動范圍大，寧淺勿深的原則；②皮腎通道與結(jié)石存在腎盞的角度大的原則；③選擇經(jīng)腎臟背部Brodel線“無血管區(qū)”穿刺入后組腎盞的原則，選擇最佳穿刺點(diǎn)，被穿刺腎盞要最大限度兼顧各個(gè)腎盞增加穿刺套件與結(jié)石的接觸面積，提高結(jié)石清除率，減少因擺動范圍小、強(qiáng)行碎石引起的腎實(shí)質(zhì)損傷及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，通過術(shù)后腹部平片檢查 （計(jì)算公式：結(jié)石體積=0.6×SA1.27，SA=L×W×π×0.25，π=3.1415927，結(jié)石長 L，寬 W）[7]，獲取術(shù)后實(shí)際殘留結(jié)石體積，計(jì)算出術(shù)后實(shí)際結(jié)石清除率。本組86例相關(guān)性分析表明CTU測量的穿刺腎盞與結(jié)石所在腎盞所成角度與術(shù)后結(jié)石清除率呈正相關(guān)（P＜0.01）；隨著穿刺腎盞與結(jié)石所在腎盞的角度增加，結(jié)石的清除率增加，穿刺深度與結(jié)石清除率未見明顯相關(guān)性，86例單次穿刺成功率為91.8%，其余均在3次內(nèi)穿刺成功，總成功率達(dá)到100%，同期術(shù)前未行CTU三維重建技術(shù)檢查設(shè)計(jì)穿刺通道組100例，單次穿刺成功率為78%，其余均在3次內(nèi)穿刺成功，總成功率達(dá)100%，兩組的腎積水情況分組比較后，無腎積水及輕度腎積水患者中單次穿刺成功率有明顯差異性，隨著腎積水程度的增加，腎盞的相對增大，穿刺該腎盞的準(zhǔn)確性提高，穿刺后有尿液流出，對穿刺深度有效掌握，提高穿刺成功率。兩組的腎結(jié)石的形狀大小不同分組比較結(jié)石的一期清除情況，多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石的一期取凈有顯著差異性，術(shù)前CTU三維重建結(jié)石與腎臟的解剖關(guān)系，對腎盞內(nèi)結(jié)石及腎盂及輸尿管內(nèi)的結(jié)石與穿刺腎盞的角度測量及穿刺深度的測量，選取穿刺通道，可有效提高結(jié)石的一期清除率，減少二期手術(shù)的進(jìn)行可能，并能提高結(jié)石的總清除率，鑄型結(jié)石的一期取凈無顯著差異，其多位于腎盂內(nèi)，測量其穿刺腎盞與結(jié)石頂部及底部的成角及穿刺深度，在腎盂內(nèi)部空間范圍大，結(jié)石的活動性強(qiáng)，穿刺擴(kuò)張器操作活動范圍大，穿刺腎盞與結(jié)石頂部及底部成角較大，可提高清除率。大出血病例均發(fā)生在未行CTU組的無腎積水患者中，CTU三維重建提供穿刺腎盞的角度及穿刺深度，可避免穿刺腎柱及穿刺過深，而對有腎積水的腎盞，腎盞相對增大，穿刺該腎盞的準(zhǔn)確性提高，穿刺后有尿液流出，對穿刺深度有效掌握，行CTU組10例因部分腎盞進(jìn)針角度限制，穿刺套件不能觸及，改體外震波碎石術(shù)，一期結(jié)石清除率為86.7%，總結(jié)石清除率為87.9%，手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均79 min，未行CTU組18例改二期手術(shù)取石，均取凈結(jié)石，19例因部分腎盞進(jìn)針角度限制，穿刺套件不能觸及，改體外震波碎石術(shù)，總結(jié)石取凈率為73.1%，手術(shù)時(shí)間30～130 min，平均88 min。兩組均無腹腔臟器及胸膜損傷，本組86例較同期術(shù)前未行CTU三維重建技術(shù)檢查設(shè)計(jì)穿刺通道組100例結(jié)石清除率及單次穿刺成功率明顯提高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)前CTU檢查可協(xié)助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)有效選擇最佳穿刺徑路，較沈朋飛等[8]提到的一期手術(shù)清石率為73.8%，二期手術(shù)清石率為明顯提高82.6%。避免因選擇通道不合理引起的需多通道進(jìn)行手術(shù)而加重對腎臟的損傷，取得了滿意療效。

總之，CTU檢查在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的術(shù)前選擇了最佳皮腎通道，在C形臂下輔助引導(dǎo)穿刺碎石，可有效減少穿刺引起的周圍臟器的損傷，降低手術(shù)出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高穿刺成功率，提高結(jié)石清除率。

[1]孫西釗.影響沖擊波碎石療效的因素及對策[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(9):513-516.

[2]Yang RM,Morgan T,Bellman GC.Radiation protecting during percutaneous nephrolithotomy:a new urologic surgery radiation shield [J].Endourol,2002,16:7-8.

[3]孟祥軍,米其武,王華,等.CT三維重建在經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中預(yù)防大出血的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(3):187-189.

[4]Olbert P,Weber J,Hegel A,et al.Combining Lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous neprolihotomy:in vitro results of an ovel and highly effective technology[J].Urology,2003,61(1):55-59.

[5]Hegarty NJ,Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiringmultiple tracts comparis on of morbidity with single–tract procedures [J].Endourol,2006,20(10):753-760.

[6]羅金泰,黃錦坤,袁堅(jiān),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎血流動力學(xué)的影響[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7):453.

[7]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:573.

[8]沈朋飛,孫春堂,岐宏政,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào),2009,40(4):760-761.