林志 羅婭紅 于韜 劉凡 路鵬

肝門部膽管癌是最常見的肝外膽管惡性腫瘤，近年來在我國發(fā)病有上升趨勢，嚴重威脅著國人生命安全和身體健康。在臨床上，肝門部膽管癌的診斷依賴于臨床癥狀、體征和影像學(xué)方法。近年來，隨著技術(shù)的成熟與發(fā)展，高分辨力MRI出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，特別是MRCP技術(shù)因其能夠真實地顯示體液的分布和形態(tài)，在擴張膽管的顯示上日益體現(xiàn)出其獨有的成像優(yōu)勢[1]。因此，筆者通過對一組肝門部膽管癌患者聯(lián)合進行高分辨力MRI和MRCP檢查，探討此二種方法相結(jié)合在肝門部膽管癌診斷上的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2010年12月間，遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽外科收治并行手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者33例。其中，男26例，女7例，27～77歲，中位年齡54歲。33例患者中，18例以“進行性或間歇性黃疸”為主訴，8例以“上腹部疼痛”為主訴；33例患者的血清總膽紅素和直接膽紅素均不同程度升高。所有33例患者均同時進行高分辨力MRI和MRCP檢查。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司1.5T signa HD MRI機，應(yīng)用8通道相控陣線圈，患者仰臥位，加呼吸門控。高分辨力MRI掃描均采用FOV:：38cm；矩陣256×288；層厚8mm，間隔2mm；掃描序列包括：①軸位正反相位T1WI TR/TE：180ms/4.7ms/2.2ms；②軸位去脂T2WI TR/TE：7500ms/101ms；③2D 冠狀 FISTA TR/TE：3.7ms/1.6ms。

MRCP掃描采用3D無間隔掃描，后處理采用最大強度投影算法（MIP）重建，同時采用2DMRCP，其掃描參數(shù)為：TR3333ms，TE628ef，矩陣320×256。

在美國GE公司ADW4.3型圖像工作站上對所獲得的影像進行觀察，重點觀察病變的MRI信號特征、擴張膽管的影像特征和周圍臟器浸潤的影像特征。

1.3 病理學(xué)檢查

本組病例結(jié)合術(shù)中所見和術(shù)后取得的相應(yīng)肝門部膽管癌標(biāo)本，重點觀察大體標(biāo)本上病變的浸潤范圍。所有標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定，組織脫水，二甲苯透明，石蠟包埋后，行HE染色。

2 結(jié)果

2.1 高分辨力MRI影像特征

本組33例病例，29例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為軟組織腫塊，其特征如下：①腫塊信號特征：26例腫塊呈T1WI等稍低信號、T2WI稍高信號；3例腫塊呈T1WI稍低信號、T2WI混雜信號；FISTA序列中25例腫塊呈稍高信號。②腫塊分布特征：位于左右肝管匯合部者22例，位于左肝管者5例，右肝管者2例。③腫塊邊緣特征：所有29例腫塊邊緣均顯示不清，但與高信號門靜脈及擴張高信號膽管間對比明顯。

本組33例病例，所有病例均表現(xiàn)為不同程度的肝內(nèi)膽管擴張，其特征如下：①肝內(nèi)膽管擴張部位：左右肝管同時擴張者26例，左肝管擴張者5例，右肝管擴張者2例。②肝內(nèi)膽管擴張程度：輕度擴張11例，中度擴張19例，重度擴張3例。③臨近腫塊區(qū)特征：表現(xiàn)為至軟組織腫塊區(qū)突然的肝內(nèi)膽管截斷。

2.2 MRCP影像特征

本組33例病例，所有病例在MRCP圖像上均表現(xiàn)為樹枝狀的擴張肝內(nèi)膽管高信號影，而腫塊局部呈低信號的充盈缺損影，二者移行截然，呈突然截斷改變。

2.3 腫塊周圍浸潤的影像學(xué)特征

本組33例病例，高分辨力MRI影像上表現(xiàn)門靜脈侵犯者9例，其影像表現(xiàn)為：腫塊向門靜脈的一次侵犯，局部信號為腫塊信號所替代。高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為肝臟浸潤者1例，其影像表現(xiàn)為：腫塊向鄰近的肝實質(zhì)生長，局部肝實質(zhì)信號為腫塊信號所替代。

2.4 影像學(xué)與病理學(xué)特征對照

本組33例病例，29例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為軟組織腫塊，其中，位于左右肝管匯合部者22例，位于左肝管者5例，右肝管者2例；術(shù)后33例病變病理分型中，呈彌漫型者26例，結(jié)節(jié)型者5例，乳頭型者2例；分布位于左右肝管匯合部者25例，位于左肝管者5例，右肝管者3例。影像學(xué)診斷符合率為87.88%。

本組33例病例，9例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為門靜脈浸潤，其中，門靜脈縮窄7例，門靜脈閉塞2例；術(shù)中及術(shù)后病理可見癌腫侵犯門靜脈9例，其中，門靜脈縮窄8例，門靜脈閉塞1例。影像學(xué)診斷符合率為88.89%。

本組33例病例，1例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為局部肝實質(zhì)信號為腫塊信號所替代，診斷為肝臟浸潤；術(shù)中及術(shù)后病理可見癌腫與肝尾狀葉分界不清，行肝門部膽管癌根治的同時進行尾狀葉切除并膽道成形。

3 討論

眾所周知，肝門部膽管癌是發(fā)生在左右肝管及其匯合部和肝總管上段2cm內(nèi)的癌腫，亦稱上段膽管癌或Klatskin tumor[1-2]。鑒于肝門部膽管癌的漸進性進展和危重的預(yù)后，有診斷性地應(yīng)用MRI先進技術(shù)對其進行早期、準(zhǔn)確診斷，具有突出的臨床應(yīng)用價值。

3.1 高分辨力MRI在肝門部膽管癌診斷上的價值

近年來，高分辨力MRI因其通過多方位、多序列掃描，極大程度地對軟組織進行分辨，而成為腹部臟器影像學(xué)診斷、分期的重要方法[2]。筆者通過應(yīng)用高分辨力MRI對33例肝門部膽管癌進行診斷，取得了較好的效果。在高分辨力MRI影像上，肝門部膽管癌多表現(xiàn)為T1WI等-稍低信號、T2WI稍高或混雜信號，與周圍擴張的膽管和正常肝臟間信號差別明顯；而其分布特征多位于左右肝管及其匯合部，在擴張膽管的背景下，僵硬、增厚的膽管壁能夠清晰地顯示，并且與外科所見高度擬合（圖1-2）[3]。同時，在2D FIRSTA掃描序列中，門靜脈、肝門部膽管癌癌腫、肝臟分別表現(xiàn)為高、稍高和等信號，能夠極大地提高肝門部膽管癌癌腫的診斷（圖3）。特別重要的是，高分辨力MRI能夠極佳地顯示從截斷的膽管至不同程度擴張的膽管的全部移行過程，有利于影像學(xué)醫(yī)師更好地分析疾病，做出診斷[2-4]。

圖1 在高分辨力MRI的 T1WI影像上，肝門部膽管癌癌腫呈低信號，沿肝管壁生長，可見累及左右肝管匯合部。

圖2 在高分辨力MRI的T2WI影像上，肝門部膽管癌癌腫呈稍高信號，累及左右肝管匯合部，相應(yīng)膽管明顯擴張。

3.2 MRCP在肝門部膽管癌診斷上的價值

MRCP作為MRI成像的重要內(nèi)容，因其可多方位、多角度地顯示肝臟膽管結(jié)構(gòu)，一直以來在膽道腫瘤的診斷領(lǐng)域具有突出價值[1]。近年來，隨著高分辨力MRI技術(shù)的出現(xiàn)，MRCP成像成功率明顯提高，空間分辨力明顯改善[4]。以本研究為例，在MRCP的影像上，由于采用沿著左右膽管匯合方向的斜冠狀位掃描，對于門靜脈、膽總管等結(jié)構(gòu)的顯示十分清晰（圖4）。在此基礎(chǔ)上，評價肝門部膽管癌癌腫對周圍膽管、肝臟和門靜脈等結(jié)構(gòu)的侵襲準(zhǔn)確度較高。在常規(guī)MRI掃描的基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRCP診斷肝門部膽管癌的病理符合率接近90%，取得了較好的臨床療效。

圖3 在高分辨力MRI的2D FIESTA影像上，肝門部膽管癌癌腫呈稍高信號，病變侵犯肝門及左肝管、門脈左支和肝臟左葉。

圖4 在MRCP影像上，可見擴張的肝內(nèi)膽管，并可見擴張的肝右肝管、肝左肝管于肝門處突然截斷；肝門區(qū)可見充盈缺損。

3.3 誤診病例分析

本研究顯示，盡管聯(lián)合應(yīng)用高分辨力MRI和MRCP診斷肝門部膽管癌，具有較高的臨床診斷符合率，但仍有診斷上的“盲區(qū)”。本組肝門部膽管癌33例，其中，4例較小的膽管癌在MRI影像上不能很好地顯示，在MRCP影像上雖能顯示膽道的梗阻，但其中2例梗阻表現(xiàn)亦較輕微。綜合文獻，我們認為對于MRI影像上沒有癌腫征象而MRCP影像表現(xiàn)亦不典型的病例，進行小FOV高分辨力的掃描可能會提高病變的檢出[5]。

總之，聯(lián)合應(yīng)用高分辨力MRI和MRCP診斷肝門部膽管癌，準(zhǔn)確度較高，對患者沒有任何創(chuàng)傷，不失為一種重要的影像學(xué)診斷方法“組合”。

[1]Uhlmann D, Wiedmann M, Schmidt F, et al. Management and outcome in patients with Klatskin -mimicking lesions of the biliary tree[J]. J Gastrointest Surg, 2006,10(8):1144-1150.

[2]Yokoyama Y, Nishio H, Ebata T, et al. New classification of cystic duct carcinoma[J]. World J Surg, 2008,32(4):621-626.

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[4]Vilgrain V. Staging cholangiocarcinoma by imaging studies[J]. HPB,2008,10(2):106-109.

[5]Saito T, Hishiki T, Terui K, et al. Use of preoperative,3-dimensional magnetic resonance cholangiopancreatography in pediatric choledochal cysts[J]. Surgery, 2011,149(4):569-575.