程貴友

十二指腸殘端瘺為胃大部分切除Billroth-Ⅱ式術(shù)最嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率占施行畢Ⅱ式胃切除術(shù)的l%～4%，由于綜合處理方法的改進，該并發(fā)癥的病死率已顯著下，一旦發(fā)生十二指腸殘端瘺病死率仍在20%以上[1]。營養(yǎng)支持在十二指腸殘端瘺治療中占重要的地位，為進一步了解十二指腸殘端瘺的營養(yǎng)支持，我們對此進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者來自2005年3月～2010年3月收治的45例十二指腸殘端瘺患者。其中男性30例，女性15例；年齡32～68歲，平均年齡46.8歲；原發(fā)疾病：胃竇癌10例，十二指腸球部巨大潰瘍25例，球后潰瘍合并急性穿孔7例，上消化道大出血3例。

1.2 十二指腸殘端瘺臨床表現(xiàn)

十二指腸殘端瘺常發(fā)生在術(shù)后2～5d。突發(fā)右上腹部劇烈疼痛23例，l例發(fā)生于術(shù)后第7天。有彌漫性腹膜炎體征10例，腹膜炎局限在右上腹者14例；體溫升高、脈搏增快16例；輕度黃疸1例；出現(xiàn)休克l例；腹腔引流管引流出膽汁樣渾濁液15例；白細胞計數(shù)升高17例；腹部B超探查發(fā)現(xiàn)右上腹積液20例；B超定位在右上腹積液部位穿刺抽出膽汁樣腹液9例。

1.3 基礎治療

本組患者均采取保守治療方法，禁食，胃腸減壓；密切觀察病情變化，特別要注意有無矚下、盆腔及腑間膿腫。保持引流通暢，促進炎癥吸收，最好先用持續(xù)負壓吸引5～7d，竇道形成即改為重力引流；加強護理，保護好瘺口周圍皮膚；加強抗感染治療及防治各種并發(fā)癥等。

1.4 營養(yǎng)支持

先給予腸外營養(yǎng)支持，這樣易于糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、液體容積和滲透性紊亂以及酸、堿、電解質(zhì)失衡。使用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑、善寧、烏司他丁等抑酶制劑。腹膜炎稍有局限后，即采取措施建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持通道的建立[2]，部分患者左上腹臟器切除術(shù)時已放置了空腸營養(yǎng)管；在胃鏡的幫助下，將空腸營養(yǎng)管的頭端放在輸出袢的空腸上段距胃腸吻合口15cm以遠；在X線幫助下將空腸營養(yǎng)管的頭端放到代胃空腸最低一個吻合口15cm以遠。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法：第1天給予250mL生理鹽水滴注空腸營養(yǎng)管，開始時緩慢滴注，每小時20～40mL，24h維持輸注，使腸道適應，觀察有無腹痛腹脹，24～36h如患者腸道得以適應，無腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀后，給予百普力營養(yǎng)液（由紐迪希亞公司提供，主要成分為水、乳清蛋白水解物、植物油、麥芽糖糊精、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，呈混懸性液，以短肽蛋白為主，低脂肪，低渣，等熱量，即1mL含lKcal (4.18KJ)熱量，每瓶500mL，總熱量為500Kcal(2090KJ)，其中每100毫升含水解蛋白4.0g、碳水化合物18.8g、脂肪1.0g。采用一次性輸液器，經(jīng)鼻胃營養(yǎng)管緩慢滴注，速度為由20mL／h逐漸增至100mL／h，滴入量由每日500mL逐漸增至每日1500mL。

1.5 觀察內(nèi)容

本組患者在腸外營養(yǎng)支持結(jié)束和腸內(nèi)營養(yǎng)支持后進行血紅蛋白、總蛋白、白蛋白檢測并進行比較。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

45例十二指腸殘端瘺經(jīng)積極全面的保守治療45例中25例20～30 d瘺口愈合，13例3l～60d瘺口愈合，瘺口自愈平均時間為50.5d，治愈率84.45%。死于感染性休克、敗血癥7例，病死率15.55%。本組患者在腸外營養(yǎng)支持結(jié)束和腸內(nèi)營養(yǎng)支持后進行血紅蛋白、總蛋白、白蛋白檢測并進行比較，具體見表1。

表1 腸外營養(yǎng)支持結(jié)束和腸內(nèi)營養(yǎng)支持后觀察內(nèi)容比較(±s)

表1 腸外營養(yǎng)支持結(jié)束和腸內(nèi)營養(yǎng)支持后觀察內(nèi)容比較(±s)

注：腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用前與應用后比較，P＜0.05。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持 血紅蛋白(g/L) 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)應用前 89.0±15.6 55.6±4.1 31.6±2.8應用后 103.0±12.3 61.8±3.2 37.9±3.8

3 討論

十二指腸殘端漏多見于術(shù)后4～5d。緩慢發(fā)生的滲漏多以局部感染狀為主，如發(fā)熱、局部壓痛、引流液增多等，體溫升高，腸麻痹、腹脹、腹部壓痛、引流液性狀及引流量的改變等均可能是殘端漏的征象，必要時可經(jīng)胃管注入或口服亞甲藍液，觀察能否自引流管流出或經(jīng)腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)亞甲藍著色的液體[3]。

十二指腸殘端瘺可流出大量瘺液，內(nèi)含有多種消化酶、電解質(zhì)及膽汁，形成內(nèi)瘺口大量瘺液刺激腹膜及腹腔內(nèi)容物，引起化學性腹膜炎、中毒性休克。另一方面，由于丟失大量體液、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)，導致血容量和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)缺乏、感染，甚至多器官功能不全或衰竭。

一旦發(fā)生殘端瘺，可引流積液，促進炎癥吸收，配合禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡、營養(yǎng)支持和抗炎，有條件應用善寧、烏司他丁等治療后炎癥大多局限，2～3周后瘺口愈合，引流管周圍肉芽形成，引流液減少或消失而治愈[4]，營養(yǎng)支持是十二指腸殘端瘺必不可少的支持治療。

營養(yǎng)支持有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)[5-6]，長期進行腸外營養(yǎng)治療會產(chǎn)生靜脈炎、敗血癥。目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不斷改進，已經(jīng)出現(xiàn)大量商品化的各種針對糖尿病患者、乳糖不耐受患者、肝硬化患者等各種劑型，同時營養(yǎng)管的不斷改進，輸注方法不斷更新，使腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況大大減低。

腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收入肝，有利于蛋白質(zhì)的合成和調(diào)節(jié)。腸內(nèi)營養(yǎng)維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞間連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化學屏障；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)能提供體內(nèi)所需全部營養(yǎng)物質(zhì)，腸內(nèi)營養(yǎng)有利于肌力的恢復，加速吻合口愈合。

營養(yǎng)管的護理。妥善固定營養(yǎng)管，避免牽拉、扭曲和脫出，并要保持通暢。在護理過程中于輸注前、輸注中、輸注完畢，均用無菌鹽水沖洗管道。對于粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)液連續(xù)輸注過程中每隔4小時沖洗1次管道，沖洗量30～50mL／次，片劑藥物必須充分研碎，待完全溶解后輸注，減少機械性并發(fā)癥的發(fā)生。

通過對本組患者進行觀察，我們認為十二指腸殘端瘺營養(yǎng)支持是非常重要的治療方法，十二指腸殘端瘺早期積極進行腸外營養(yǎng)支持腹膜炎稍有局限后，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；通過對腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用前與應用后血紅蛋白、總蛋白、白蛋白檢測比較，腸內(nèi)營養(yǎng)更能夠全面補充機體需要的營養(yǎng)物質(zhì)，在病情允許情況下盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

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