黃健宏 王茂生 黃健

近年來(lái)，機(jī)械瓣膜的材料及設(shè)計(jì)工藝得到了迅速發(fā)展，由于手術(shù)操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，大幅度改善了心臟瓣膜置換術(shù)（Cardiac Valve Replacement,CVR）的療效及安全性。目前CVR的主要術(shù)后并發(fā)癥——機(jī)械瓣功能不全的發(fā)生率已經(jīng)下降至1%以下，但仍是CVR最為嚴(yán)重和危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，起病迅速，病死率高，需要及時(shí)手術(shù)處理。本次研究選擇我院收治的16例人工CVR術(shù)后機(jī)械瓣功能不全患者，對(duì)其發(fā)生功能不全的原因及再次手術(shù)方法進(jìn)行回顧性分析，旨在探究CVR術(shù)后機(jī)械瓣功能不全再次手術(shù)的預(yù)防和手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇16例CVR術(shù)后機(jī)械瓣功能不全患者為研究對(duì)象，男10例，女6例，平均年齡（45.7±9.2）歲，均在我院進(jìn)行首次CVR手術(shù)，手術(shù)方式包括二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement,MVR）11例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement,AVR）5例，首次手術(shù)均使用機(jī)械瓣，其中MVR采用單葉機(jī)械瓣8枚，雙葉機(jī)械瓣3枚；AVR采用單葉機(jī)械瓣3枚，雙葉機(jī)械瓣2枚。本組患者中，首次手術(shù)出院至發(fā)生機(jī)械瓣功能不全間隔時(shí)間6～122個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)首次手術(shù)的胸部切口開胸，經(jīng)上腔靜脈、下腔靜脈、主動(dòng)脈建立體外循環(huán)。手術(shù)中見機(jī)械瓣膜功能障礙的原因?yàn)榘戥h(huán)組織內(nèi)膜增生8例，血栓形成5例，瓣環(huán)組織內(nèi)膜增生合并血栓形成3例。再次手術(shù)方法包括機(jī)械瓣置換術(shù)9例，其中包括7例MVR，2例AVR；生物瓣置換術(shù)7例，其中包括5例MVR，2例AVR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用SPSS11.0 for windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共16名患者，進(jìn)行再次手術(shù)后死亡5例（31.25%），其中4例（44.44%）采用機(jī)械瓣進(jìn)行再次手術(shù)，1例（14.28%）則采用生物瓣。兩組不同手術(shù)方法救治成功率經(jīng)比較，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 機(jī)械瓣組與生物瓣組救治成功率比較表

3 討論

心臟瓣膜作為確保血液流動(dòng)正確方向和速度的重要生理結(jié)構(gòu)，其病變可能危及生命。早在20世紀(jì)50年代，醫(yī)學(xué)專家們就開始研究制造人工心臟瓣膜的理想材料，目前認(rèn)為，理想的人工心臟瓣膜必須能夠取代病變瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)能夠穩(wěn)定移植于病變瓣膜的位置而不引起并發(fā)癥或其他不良事件。機(jī)械瓣膜主要由閥體、瓣架和縫合環(huán)組成，采用的材料包括硅膠、不銹鋼、鈦合金、熱解碳、聚四氯乙烯等，現(xiàn)已大量應(yīng)用于臨床。但機(jī)械瓣膜不具有生物結(jié)構(gòu)，在血液循環(huán)中可激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生血栓和纖維組織增生，因此采用機(jī)械瓣膜行CVR的病人，必須長(zhǎng)期接受抗凝治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血傾向或血栓形成[1]。

機(jī)械瓣膜置換術(shù)后常用的抗凝藥物有華法林及肝素。抗血小板藥物單用不能顯著降低機(jī)械瓣膜的瓣膜血栓形成和血栓栓塞。抗血小板藥物的聯(lián)合用藥尚存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物聯(lián)合香豆素類藥物行抗凝治療對(duì)栓塞發(fā)生率并沒(méi)有顯著的降低作用，反而增加了出血的危險(xiǎn)性。單用華法林抗凝是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓最常用的方式，華法林半衰期長(zhǎng)，每日只需服藥一次，簡(jiǎn)易方便，因此，被認(rèn)為是一種理想的抗凝藥物。作為一種香豆素類抗凝劑，華法林通過(guò)抑制VitK依賴性凝血因子的活化過(guò)程，使凝血酶原反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而阻斷凝血途徑，發(fā)揮抗凝作用。肝素則主要用于需要二次手術(shù)或同時(shí)進(jìn)行心臟以外手術(shù)的患者，停用華法林期間靜脈輸注或皮下注射肝素，可作為一種理想的替代療法。國(guó)內(nèi)研究表明，抗凝治療本身帶來(lái)的出血并發(fā)癥甚至高于抗凝中的并發(fā)癥（如血栓、栓塞等），個(gè)別病人在換瓣術(shù)后從未進(jìn)行抗凝治療，并末發(fā)生血栓栓塞等并發(fā)癥。如果取消CVR術(shù)后抗凝治療，可徹底避免出血并發(fā)癥，但目前尚未取得充分的證據(jù)證明這樣做具有更高的臨床價(jià)值，對(duì)于臨床上使用的人造瓣膜，抗凝療法仍是必需的。我們應(yīng)對(duì)病人及其家屬進(jìn)行溝通和教育，使其認(rèn)識(shí)到終身抗凝治療的必要性，最終確保手術(shù)的成功。

再次CVR患者術(shù)前心功能較差，需行利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等綜合治療改善心功能。對(duì)于隨訪患者，一旦發(fā)現(xiàn)心功能下降，應(yīng)囑其盡早手術(shù)。對(duì)合并有惡病質(zhì)的患者，入院后應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)嚴(yán)重肝功能損害者應(yīng)補(bǔ)充氨基酸，待身體狀況、心功能及肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。再次CVR患者常發(fā)生心包廣泛粘連，應(yīng)做好行股動(dòng)脈插管的準(zhǔn)備。右前外側(cè)切口常用于二尖瓣、三尖瓣病變者，而左后外側(cè)切口常用于有多次心臟手術(shù)的單純二尖瓣或左心室病變者。左側(cè)心包未游離時(shí)，二尖瓣環(huán)固定在前上方，位置深而不易充分顯露，為避免瓣環(huán)回縮，可采取間斷褥式縫合從心房側(cè)進(jìn)針，在切除病變瓣膜的同時(shí)進(jìn)行縫合。在體外循環(huán)停止后，主動(dòng)脈插管拔除前，常規(guī)頭低位搖動(dòng)心臟，一般可經(jīng)主動(dòng)脈插管直接排出殘余氣體。對(duì)創(chuàng)面大、滲血多、心包分離廣泛者，應(yīng)仔細(xì)止血。出現(xiàn)心包粘連者，應(yīng)加強(qiáng)心肌保護(hù)：(1)加大首次心臟停搏液量，縮短灌注間隔時(shí)間，或持續(xù)經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注冷晶體停搏液，降低全心溫度。(2)采取心臟不阻斷主動(dòng)脈技術(shù)，持續(xù)有氧血供，減少再灌注損傷，但缺點(diǎn)是術(shù)中左心房回血多，視野不佳，可能增加手術(shù)時(shí)間，致使心肌張力升高，導(dǎo)致心臟損傷。(3)CVR采用連續(xù)縫合方法可顯著減少手術(shù)時(shí)間，CVR可在心臟不阻斷主動(dòng)脈技術(shù)下進(jìn)行。(4)術(shù)中間斷膨肺以及肺動(dòng)脈排氣，從而減輕對(duì)肺動(dòng)脈系統(tǒng)的損傷。

機(jī)械瓣膜具有形態(tài)及功能可控性好、獲取容易、不易發(fā)生鈣化等優(yōu)點(diǎn)。特別是機(jī)械瓣膜不僅再手術(shù)的幾率低，且再次手術(shù)的難度也遠(yuǎn)小于生物瓣膜。因此，目前對(duì)于需要行CVR的病人，醫(yī)生多采用機(jī)械瓣膜。但目前制約機(jī)械瓣膜發(fā)展的重要原因之一便在于其對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，其不僅引起血栓大量生成，還會(huì)造成瓣環(huán)組織過(guò)度增生[2]。而采用機(jī)械瓣膜的CVR一旦發(fā)生術(shù)后功能不全，死亡率非常高，甚至顯著高于首次手術(shù)。雖然隨著操作技術(shù)的提高和機(jī)械瓣膜材料的改進(jìn)，發(fā)生術(shù)后功能不全的幾率已經(jīng)非常低，但對(duì)于采用機(jī)械瓣的CVR患者，再次手術(shù)時(shí)不適宜繼續(xù)使用機(jī)械瓣膜，由于生物瓣膜血液相容性較高，流體力學(xué)性能出色，基本不會(huì)存在血栓形成和纖維性增生的危險(xiǎn)，術(shù)后不需要終生抗凝治療[3-4]，是CVR再次手術(shù)的理想材料。本次研究中采用生物瓣進(jìn)行的CVR再次手術(shù)救治成功率高達(dá)85.72%，高于采用機(jī)械瓣膜手術(shù)的患者，在一定程度上反映了生物瓣膜進(jìn)行CVR再次手術(shù)的優(yōu)越性。

總之，CVR術(shù)后機(jī)械瓣膜功能障礙再次手術(shù)的處理原則在于早診早治[5]，機(jī)械瓣膜引起的血栓形成和瓣環(huán)增生是造成再次手術(shù)的主因，適合采用生物瓣膜進(jìn)行再次手術(shù)。

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