李天昕

相對于傳統(tǒng)的開放性手術，腹腔鏡直腸癌根治術是一種創(chuàng)傷小、恢復快、對機體內(nèi)平衡的干擾相對較少的手術方法[1]。而且，腹腔鏡手術操作的安全性、對腫瘤的根治性，已在大量臨床病例中得到證實[2]。在此基礎上，河南省南陽油田總醫(yī)院對診治的40例直腸癌患者，實施腹腔鏡直腸癌根治術，并在手術過程中應用外翻切除吻合技術，收到較好效果，現(xiàn)報道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年03月～2011年03月期間，河南省南陽油田總醫(yī)院診治的40例直腸癌患者，其中男性患者23例，女性患者17例，年齡39.3～65.2歲。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡下直腸系膜全切除手術方法[3]全麻狀態(tài)下，患者采取頭低腳高的膀胱截石位。建立人工氣腹，大約15mmHg的氣腹壓力。腹腔鏡的主鏡采用30度的視角。首先采用超聲刀，從乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)切開腹膜，使腸系膜下血管、腹主動脈前的上腹下神經(jīng)叢充分顯露，清掃系膜根部的淋巴組織，并用鈦夾夾閉腸系膜下動靜脈。在骶骨胛水平位置，使用超聲刀向下分離出骶前間隙。打開腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜向下游離，分離直腸前壁與精囊腺(女性患者：分離直腸與陰道間隙)。于盆叢與直腸系膜側(cè)壁之間，使用超聲刀進行銳性分離，直腸側(cè)韌帶被切斷，直至肛提肌平面，使遠端直腸系膜被完全切除。

1.2.2 外翻吻合技術[4]在腹腔鏡操作下，在腫瘤近端＞10cm處，使用內(nèi)鏡直線切割縫合器切斷乙狀結(jié)腸，通過肛門插入吻合器，從乙狀結(jié)腸遠側(cè)的斷端穿出。在腹腔鏡下，收緊置入的釘座，使直腸和腫瘤達到外翻的效果，并通過肛門，將其拖出體外，清晰觀察病灶的大小、形態(tài)及其距齒狀線的距離。在腫瘤遠端充分切緣處，使用切割縫合器切閉腸管，取標本送檢，自然回復遠側(cè)斷端。在腹腔鏡下，應用吻合器完成直腸和乙狀結(jié)腸的吻合。

2 結(jié)果

本組40例直腸癌患者，手術都順利完成，手術平均時間大約為150min，術中平均失血量大約為150mL，平均住院時間大約為14天，均治愈出院。所有患者都沒有出現(xiàn)直腸破裂、吻合口出血、吻合口狹窄等嚴重的并發(fā)癥，術后3個月，均恢復排便控便功能，沒有出現(xiàn)失禁情況。詳細結(jié)果見表1。

表1 外翻切除吻合技術用于直腸癌的療效

3 討論

對于直腸癌的治療，尤其是低位直腸癌，維持保肛率和低位橫斷遠端直腸是手術的難點。由于骨盆空間的相對狹小，限制了暴露的空間和角度，以及腹腔鏡下缺乏觸覺等原因，手術操作相對困難，不同程度地增大了吻合口漏的風險，而且手術費用也相對增高[5]。外翻切除吻合技術避免了在相對狹小的盆腔內(nèi)橫斷直腸的危險性；更適用于直腸癌，吻合結(jié)腸與齒狀線，增加保肛率。尤其是對于術前不能確診的超低位惡性腫瘤，臨床效果更佳；在體外直視下，進行取樣送檢，并確保手術的根治性和療效；腹腔鏡微創(chuàng)手術，創(chuàng)口小，更美觀。外翻切除吻合技術一般不適用腫瘤侵犯直腸周徑＞1/2、腫瘤最大直徑＞4cm、已經(jīng)出現(xiàn)梗阻、直腸系膜特別肥厚、盆壁及周圍組織已經(jīng)被侵犯的患者。外翻切除吻合術中注意將直腸游離至超低位，以求外翻充分，但也要避免肛提肌的損傷。同時也要注意輕柔地翻轉(zhuǎn)直腸，避免損傷肛門括約肌，有利于術后肛門功能的恢復。

總而言之，腹腔鏡直腸癌根治術中應用外翻切除吻合技術，操作安全可行，明顯提高臨床療效，值得臨床廣泛推廣。

[1]費伯健，金留根，曹華祥.外翻切除吻合技術在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用[J].腫瘤，2010，30（1）：85-87.

[2]鄭民華，馬君俊.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術進展與療效評價[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2007，11(1)：1-4.

[3]李紹杰，王云，馬鐵祥，等.腹腔鏡下直腸癌經(jīng)肛門外翻切除吻合12例治療體會[J].醫(yī)學臨床研究，2007，24(11)：1921-1923.

[4]Fukunaga M，Kidokoro A，Iba T，et a1.Laparoscopy assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J].Surg Today，2010，35(7)：598-602.

[5]陳顧委，何曉東，楊克虎，等.腹腔鏡輔助下外翻切除吻合技術治療直腸癌的系統(tǒng)評價[J].腫瘤，2007，27(12)：994-998.