李薇 曾曉華 沈思魁

反流性食管炎是一種胃食管反流病，是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管引起泛酸、胃灼痛等癥狀和食管黏膜的損害，以及口咽、喉、氣道等食管以外組織的損害[1]，反流性食管炎治療的關(guān)鍵在于抑酸治療，常用抑酸藥物是質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。目前質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療反流性食管炎一般觀察研究較多，但關(guān)于老年性反流性食管炎治療及兩種不同機理質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療比較研究較少[2-4]；作者選用雷貝拉唑、奧美拉唑兩藥進行比較治療老年性反流性食管炎，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選自我院2008年1月1日～2011年4月30日門診老年患者（排除繼發(fā)性食管返流所致的反流性食管炎后）確診反流性食管炎患者201例。

1.2 納入標準

1.2.1 年齡≥60歲。

1.2.2 根據(jù)反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)[5]反流性食管炎胃食管反流癥狀：（1）反流癥狀包括反酸、反食、噯氣中任一個癥狀；（2）食管刺激癥狀包括胃灼痛、胸痛、吞咽疼痛中任一個癥狀；（3）食管外刺激癥狀咳嗽、氣喘、咽喉炎、口腔潰瘍、副鼻竇炎中任一個癥狀。

1.2.3 反流性食管炎內(nèi)鏡參考診斷標準 第十屆洛杉磯國際消化會議提出的食管炎的內(nèi)鏡分類，A級：食管粘膜有一個或幾個＜5mm的粘膜損傷；B級：同A級外，連續(xù)病變粘膜損傷＞5mm；C級：非環(huán)形的超過兩個皺襞以上的粘膜融合性損傷；D級：粘膜有環(huán)狀融合性損傷病灶。

1.2.4 排除病例 進行性系統(tǒng)性硬化癥，以及任何原因引起的嘔吐，或長期放置胃管、三腔管等繼發(fā)性反流性食管炎患者。

1.2.5 所有患者治療前查肝功能、腎功能，有明顯肝腎功能損害患者不納入。

1.3 治療方法

1.3.1 依據(jù)病史和檢查排除食管賁門粘膜撕裂傷和藥物因素等造成的食管粘膜損傷，排除繼發(fā)性反流性食管炎（十二指腸潰瘍、食管胃手術(shù)后、各種原因所致的嘔吐，包括幽門和高位梗阻所致）。選出符合反流性食管炎診斷標準的門診患者201人隨機分成兩組，A組104例，男54例，女50例，年齡60～82歲，中位年齡67歲。臨床表現(xiàn)：不同程度反流癥狀79例（含反酸、反食、噯氣），食管刺激癥狀60例，食管外刺激癥狀等癥狀34例。內(nèi)鏡檢查：A級52例，B級22例，C級16例，D級14例。B組97例，男48例，女49例，年齡60～86歲，中位年齡66歲。臨床表現(xiàn)：不同程度反流癥狀66例，食管刺激癥狀54例，食管外刺激癥狀等癥狀28例。內(nèi)鏡檢查：A級47例，B級23例，C級17例，D級10例。A組雷貝拉唑20mg qd，莫沙比利5mg tid，鋁碳酸鎂1g tid。B組奧美拉唑20mg qd，莫沙比利5mg tid，鋁碳酸鎂1g tid。兩組均治療一月后到醫(yī)院復診并復查胃鏡，評價內(nèi)鏡下食管破損黏膜修復和臨床癥狀改善情況，及藥物的不良反應。

1.3.2 30d為一療程，治療一療程后存留患者進行統(tǒng)計評價。雷貝拉唑選用雷貝拉唑鈉腸溶片（四川迪康科技藥業(yè)股份有限公司，商品名“安斯菲”），奧美拉唑選用奧美拉唑腸溶膠囊（常州四藥制藥有限公司，商品名“奧克”），莫沙比利、鋁碳酸鎂片（達喜）兩組選同品牌同廠。

1.3.3 患者如服用硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等松弛下段括約肌藥物則需與抗反流藥物錯開1～2h服用，以免影響療效。

1.3.4 內(nèi)鏡療效判斷標準 有效：臨床癥狀消失，內(nèi)鏡下粘膜破損消失；顯效：臨床癥狀消失，內(nèi)鏡粘膜破損下降2個等級以上；緩解：臨床癥狀消失，內(nèi)鏡粘膜破損下降1個等級；無效：未能達到上述標準。

1.3.5 臨床癥狀改善 分為有效（癥狀消失）、顯效（癥狀好轉(zhuǎn)）、無效3種狀況。

1.3.6 統(tǒng)計學分析方法 計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療 治療組與對照組中的非實驗因素（臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查等）基本均衡。兩組患者均配合完成治療檢查，無流失患者。

2.2 治療效果 比較治療前后臨床癥狀改善情況，兩組治療前后臨床癥狀均有不同程度的改善，但兩組間改善情況無明顯差異性（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀變化情況（例）

表2 兩組間治療前后臨床癥狀變化情況對比

表3 兩組內(nèi)鏡下粘膜破損治療前后胃鏡變化情況（例）

表4 兩組粘膜破損治療療效情況比較（例）

2.3 不良反應 兩組均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應。治療一月后復查肝功能、腎功能均未見異常。

3 討論

WHO老年標準：歐美地區(qū)為年齡≥65歲，亞太地區(qū)，為年齡≥60歲[6]。反流性食管炎是一種胃食管反流病，是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管引起泛酸、胃灼痛等癥狀和食管黏膜的損害，以及口咽、喉、氣道等食管以外組織的損害。廣義上講，凡能引起胃食管反流的情況，如進行性系統(tǒng)性硬化癥、妊娠嘔吐，以及任何原因引起的嘔吐，或長期放置胃管、三腔管等，均可導致胃食管反流，引起繼發(fā)性反流性食管炎。本病隨年齡增加而發(fā)病率升高，40～60歲達高峰[1]。老年人發(fā)病率升高的原因與抗反流屏障改變有關(guān)：（1）老年人胃食管交界處的解剖結(jié)構(gòu)隨年齡增大而改變；（2）老年人多合并老年病服用硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等松弛下段括約肌藥物。反流性食管炎的治療現(xiàn)仍存在時間長、療效欠佳、易復發(fā)的特點，目前治療是以圍繞抑制胃酸、減少返流為主要目標進行，對存在食管黏膜損害的患者常需較強的抑酸劑。

本人隨機雙盲研究發(fā)現(xiàn)，雷貝拉唑組與奧美拉唑組間比較：表1、表2提示反流癥狀改善無明顯差異性，P＞0.1；但表3、表4則提示治療一月后食管黏膜破損修復愈合雷貝拉唑組是86.7%,而奧美拉唑組是73.1%，雷貝拉唑組明顯高于奧美拉唑組，且統(tǒng)計學檢驗P＜0.05，有顯著差異性。治療反流性食管炎鏡下的金標準是粘膜破損的愈合。反流性食管炎臨床癥狀的輕重與食管內(nèi)鏡下的改變具有不一致性，癥狀的嚴重程度與患者的疼痛閾值等綜合因素有關(guān)，這是兩組癥狀改善差別不大的原因。但反流性食管炎內(nèi)鏡下改變則是一個客觀可以復查的指標。從本試驗結(jié)果看，治療反流性食管炎雷貝拉唑明顯好于奧美拉唑，產(chǎn)生愈合較好的療效與雷貝拉唑的抑酸效能有關(guān)。

研究還發(fā)現(xiàn)，雷貝拉唑組與奧美拉唑組兩組老年患者在無明顯肝腎功能損害時，用常規(guī)PPI治療劑量治療時，均未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎損害副作用。

已有研究認為奧美拉唑存在抑酸效應慢、需要多次給藥才能達到抑酸效果、有明顯的個體差異、促進愈合和癥狀緩解的效果不穩(wěn)定等缺點，奧美拉唑的臨床應用受到一定影響[7]。新型PPI雷貝拉唑從理論上講由于pKa值等于5.0，解離能力強，離子型多，對H+-K+-ATP酶的抑制快，起效快，能夠快速緩解癥狀且抑酸效果持久[8]。與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，由于在其化學結(jié)構(gòu)吡唑環(huán)和苯并咪唑環(huán)上進行不同基團取代，且不經(jīng)細胞色素P450同工酶代謝，通過與H+-K+-ATP酶部分可逆結(jié)合，能迅速有效地抑制基礎和餐后胃酸分泌[9]。有研究發(fā)現(xiàn)雷貝拉唑第1d即可達到最大抑酸效果的88%，奧美拉唑僅僅能夠達到42%。使用雷貝拉唑第1個24h胃內(nèi)pH＞3的百分比為55%，奧美拉唑僅為37%。這些研究資料顯示出雷貝拉唑治療反流性食管炎具有比奧美拉唑更好更強的療效的理論與試驗基礎。

本次對比試驗顯示，治療結(jié)束時，雖兩組患者臨床癥狀體征有明顯改善，無差異性，但治療組內(nèi)鏡下粘膜指標卻較對照組改善有明顯差異性，P＜0.05。兩組治療均無明顯的毒副作用。

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