黎潤超 熊秉剛 黎明華

自1988年田萬成報(bào)道指尖離斷再植手術(shù)成活以來，隨著目前顯微外科手術(shù)的成熟與設(shè)備的更新進(jìn)步，指尖離斷再植平面已達(dá)指甲1/2水平，很好地處理了創(chuàng)面覆蓋的問題[1]。臨床應(yīng)用表明，由于斷指離斷伴有不同程度的血管、神經(jīng)或肌腱損傷，術(shù)后的靜脈微循環(huán)重建和改善往往會(huì)直接影響到指尖再植手術(shù)的成功率和功能康復(fù)。為進(jìn)一步增強(qiáng)指尖離斷再植手術(shù)的治療效果，我院自2009年以來對(duì)施行指尖離斷再植術(shù)患者采取了早期高壓氧（HBO）輔助療法，再植指體微循環(huán)得到理想改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取指甲1/4～1/3以遠(yuǎn)指尖微型組織塊再植患者65例（70指），其中男50例，女15例，平均年齡（36.5±3.6）歲；完全離斷61指，不完全離斷9指。致傷原因包括碾壓傷32指，切割傷、電鋸傷38指；受傷時(shí)間0.5h～10h，熱缺血時(shí)間平均2.0h。

1.2 方法

本組病例于高倍顯微鏡下徹底清創(chuàng)后，分別吻合指動(dòng)脈、指腹靜脈行指尖再植術(shù)，酌情重建生理性或非生理性血液循環(huán)。所選病例術(shù)后均接受常規(guī)“三抗”治療，隨即將65例患者分為常規(guī)治療組（30例32指）與高壓氧治療組（35例38指）。①常規(guī)治療組：肌肉注射罌粟堿30mg、妥拉蘇林25mg，1次/6h；靜滴500ml低分子右旋糖酐，2次/d；口服阿司匹林0.5g，3次/d。②高壓氧治療組：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用上述抗凝解痙藥物，附加高壓氧（HBO）治療。空氣加壓艙加壓30min，壓力2.5ATA，面罩吸混合氧（97% O2）60min，中間休息10min，后30min減壓出倉，2次/d，10次為1個(gè)療程；1個(gè)療程后改為1次/d，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用顯微鏡觀察2組患者指尖再植末梢微循環(huán)指標(biāo)，并擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①痊愈：血管危象消失，斷指全部成活；②顯效：血管危象顯著改善，斷指部分成活；③無效：血管危象進(jìn)一步明顯，再植斷指未成活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表明數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后治療，高壓氧治療組36指（94.73%）痊愈，療效明顯優(yōu)于常規(guī)組25指（78.13%），痊愈率比較存在顯著差異（P＜0.01）。且高壓氧治療組痊愈再植指尖的甲襞微循環(huán)得到有效恢復(fù)，毛細(xì)血管管袢清晰度、數(shù)目增加，長度恢復(fù)至2～5cm，血管外滲出明顯降低。其中，毛細(xì)血管周圍狀態(tài)、甲襞微循環(huán)整體恢復(fù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。見表1、表2。

表1 兩組指尖再植治療效果比較

3 討論

指尖是手指的特殊部位，指尖離斷再植術(shù)的適應(yīng)證范疇主要包括：患者關(guān)注患指的外形及功能恢復(fù)；指尖離斷橫截面相對(duì)整齊，微型組織塊體積較小，無明顯破損或皮下疲斑[2]。盡管顯微外科技術(shù)的發(fā)展促使指尖再植成活率不斷提高，但由于指尖再植術(shù)靜脈修復(fù)困難，加之缺血時(shí)間較長的斷指術(shù)后往往會(huì)發(fā)生微循環(huán)障礙，由此產(chǎn)生的血管危象與動(dòng)、靜脈栓塞相區(qū)別的是，因熱缺血時(shí)間較長造成的指尖再植術(shù)后血管危象，屬于組織細(xì)胞內(nèi)血氧供給不足產(chǎn)生的特殊病理變化，靜脈回流初步恢復(fù)后，組織細(xì)胞內(nèi)的缺氧狀態(tài)難以達(dá)到立即糾正或改善的目標(biāo)，需經(jīng)歷一定的過程才能達(dá)到重建靜脈回流的目的[3]。如因此造成微循環(huán)障礙而不及時(shí)治療，輕者導(dǎo)致再植指尖出現(xiàn)功能障礙，重者可導(dǎo)致指尖再植失敗，再植指體壞死。

由此，多數(shù)學(xué)者在斷指（指尖）再植術(shù)研究中主張?jiān)缙趹?yīng)用高壓氧治療（HBO），因?yàn)镠BO的作用機(jī)制表現(xiàn)為：高壓條件人呼吸純氧、混合氧時(shí)，其血漿、組織液中物理溶解氧量和血氧張力均會(huì)隨壓力的增高增長20倍左右，使氧的彌散距離得到明顯增強(qiáng)，使再植指尖微組織細(xì)胞塊的乏氧狀態(tài)得到緩解和改善，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞有氧代謝的恢復(fù)，加速三磷酸腺苷的合成釋放，使微血管壁細(xì)胞的通透性得到改善，以防止指尖離斷組織細(xì)胞的變性壞死[4]。從本組病例的臨床療效來看，高壓氧治療組治愈率達(dá)到94.73%（36/38），再植指尖甲襞微循環(huán)指標(biāo)改善程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組，毛細(xì)血管網(wǎng)的再生速度明顯快于常規(guī)組，整體積分為（4.22±0.61），均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。由此證明，高壓混合氧中的CO2在平衡高壓純氧對(duì)血管形成的收縮反應(yīng)的同時(shí)，配合常規(guī)抗凝解痙治療，可加速微血管擴(kuò)張，使損傷局部的毛細(xì)血管網(wǎng)得到較快恢復(fù)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、開放，進(jìn)而達(dá)到改善再植指尖微循環(huán)的治療目標(biāo)。此外，據(jù)林忠豪、Korompilias AV等報(bào)道，微波加高壓氧輔助治療斷指再植術(shù)在有效發(fā)揮微波的非熱效應(yīng)，經(jīng)電磁場作用激活組織能量，殺滅創(chuàng)面組織細(xì)菌和病毒，可配合HBO治療解除血管平滑肌痙攣[5]。在臨床實(shí)踐中，我們可對(duì)此進(jìn)一步加以探討。

綜上所述，指尖再植早期高壓氧治療可有效改善再植指體微循環(huán)，使創(chuàng)口組織缺氧或血運(yùn)不佳的再植指體的乏氧狀態(tài)得到有效改善，減少組織壞死，是指尖再植術(shù)后可靠的康復(fù)治療手段。

[1]潘希貴,田萬成,管同勛,等.中劑量肝素療法在指尖離斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2003,19(15):17-19.

[2]李春來,路加群.艾灸治療斷指再植術(shù)后血管危象33例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(34):138.

[3]田萬成,潘希貴,盧全中.指尖離斷分型與再植[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2000,11(2):197-199.

[4]梁英.影響斷指再植患者早期功能鍛煉依從性的因素及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(1A):59.

[5]夏洪志.高壓氧對(duì)家兔肝臟缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國普通外科雜志,2003,12(3):209-211.