何重榮

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為跗骨骨折中最常見類型，由于跟骨骨折可嚴重地破壞跟距關(guān)節(jié)，引起粘連和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遺留患足疼痛和運動功能障礙，因此對于患者來說，合適的治療方式對于改善預(yù)后非常重要[1]。目前對于病情較為嚴重和保守治療無效的患者，手術(shù)治療依然是其主要的治療方式。為了探討不同手術(shù)方式的臨床效果，我們對患者分別采取L形鋼板和跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2007年6月～2010年7月本院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，共103例（114足），均為閉合性骨折。男81例，女22例。年齡21～68歲，平均45.1歲。Sanders分型：Ⅱ型45足，Ⅲ型60足，Ⅳ型9足。受傷至治療時間：1h～53h，平均7.8h。骨折部位：左側(cè)49例，右側(cè)43例，雙側(cè)11例。所有患者隨機分為對照組和實驗組，對照組51例（57足），實驗組52例（57足）。一般資料方面兩組統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用跟骨外側(cè)L形鋼板內(nèi)固定，具體如下：緊貼跟骨外側(cè)壁和腓長肌腱鞘深面，手術(shù)刀向上切剝整塊皮瓣，切斷距跟外側(cè)韌帶和跟腓韌帶，充分暴露距下后關(guān)節(jié)面，3枚2mm的克氏針從皮瓣下分別鉆入距骨頸外側(cè)壁、外踝和骰骨，并將針尾向上折彎。跟骨外側(cè)壁顯露后，骨膜剝離器插入到外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，向外撬開外膨的跟骨外側(cè)壁，顯露并分離后關(guān)節(jié)面骨折塊。復(fù)位后粗隆骨折塊，重建正常的內(nèi)外翻排列和跟骨高度；然后將外側(cè)關(guān)節(jié)塊復(fù)位到內(nèi)側(cè)恒定的載距突骨折塊上，放置合適的解剖型鋼板，擰入螺釘固定。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)引流加壓包扎。

實驗組采用跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定，具體如下：于外踝尖上方1～2cm處的跟腱間中線和外踝后緣設(shè)計小切口，沿跟腱向下至足底和足背皮膚的交界處拉開跟腱，繼續(xù)沿跟骨外側(cè)壁充分剝離，切開并顯露距下關(guān)節(jié)處的跟距韌帶和后關(guān)節(jié)囊外側(cè)部分，翻出下關(guān)節(jié)面及粉碎性骨折塊。骨膜剝離器撬開跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)載突距與結(jié)節(jié)骨折塊解剖關(guān)系，并以2mm的克氏針通過載距突和跟骨結(jié)節(jié)行交叉固定。然后將翻出的下關(guān)節(jié)骨折塊復(fù)位，恢復(fù)下關(guān)節(jié)面的平整，采用克氏針或螺釘將下關(guān)節(jié)面骨折塊固定于載距突上。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)引流加壓包扎。

1.3 效果評價

采用Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，評估內(nèi)容包括兩大項：（1）疼痛程度。（2）功能狀況：包括行走距離受限程度，穩(wěn)定性，助行工具使用情況，跛行程度，穿鞋受限情況，上樓梯需要幫助情況，地面行走情況，外觀畸形情況和關(guān)節(jié)活動度。優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。

1.4 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料t檢驗，計數(shù)資料x2檢驗，以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

兩組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計如表1所示，術(shù)后一年隨訪顯示，實驗組Maryland評分優(yōu)良率，愈合時間，Gissane角相對恢復(fù)和Bohler角相對恢復(fù)等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，但組間比較無顯著性差異（均P＞0.05）；實驗者切口并發(fā)癥顯著少于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組恢復(fù)效果統(tǒng)計（每組均為57足）

3 討論

跟骨骨折的手術(shù)治療方法較多，其理想的恢復(fù)目標(biāo)為[3]：①恢復(fù)跟骨的寬度；②恢復(fù)跟骨的高度；③腓骨肌腱走行的腓骨下間隔減壓；④恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形；⑤恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對線。L形鋼板內(nèi)固定在臨床上應(yīng)用較高，可以較好的解決距下關(guān)節(jié)面平整和減少高度丟失，其效果肯定，但由于切口較大，暴露廣泛，血運破壞明顯，容易產(chǎn)生切口皮膚感染，壞死和裂口等嚴重并發(fā)癥，不同程度的影響到手術(shù)效果。經(jīng)皮穿針內(nèi)固定在臨床上應(yīng)用也很廣泛，出血較少，患者損傷小，但由于憑X線診斷圖和觸摸判斷骨折情況，主觀因素較大，很難保證固定的準(zhǔn)確性。另外，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的碎組織不能有效處理，僅僅依靠抗生素，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)功能不佳，術(shù)后容易出現(xiàn)感染和延期愈合等[4]，部分患者會進展為骨性關(guān)節(jié)炎。因此，我們考慮從兩種手術(shù)方式的特點出發(fā)，采用跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定治療。

賈斌[5],胡懷建[6]和田克超[7]等采用跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折，均取得了與傳統(tǒng)L形鋼板內(nèi)固定類似的恢復(fù)效果，切口并發(fā)癥卻顯著減少。由于切口較小，可有效減少L形鋼板內(nèi)固定導(dǎo)致的出血和創(chuàng)傷，同時，又可避免傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針導(dǎo)致的主觀性和盲目性，在小切口內(nèi)，可以有效處理關(guān)節(jié)囊內(nèi)的碎組織，避免了克氏針內(nèi)固定治療不徹底的局限性。此外，通過跟腱旁小切口可以從后側(cè)直視下進行關(guān)節(jié)面復(fù)位，可以提高吻合度，避免關(guān)節(jié)面臺階的出現(xiàn)，對于恢復(fù)Gissane角和Bohler角具有重要意義。從我們的臨床體會來看，L形切口由于其轉(zhuǎn)角處血運最差，切口并發(fā)癥最容易發(fā)生于此處。跟腱旁小切口有效降低了對轉(zhuǎn)角處血運的過度破壞，從而導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)切口并發(fā)癥得到顯著減少。

我們的研究結(jié)果與相關(guān)文獻基本相符。從臨床統(tǒng)計來看，兩組Gissane角和Bohler角恢復(fù)程度無顯著性差異，但實驗組還是優(yōu)于對照組，這對于恢復(fù)患者術(shù)后有效高度是有重要意義的。當(dāng)然，我們也注意到，小切口由于開口較小，還是具有一定的局限性，對于復(fù)雜性粉碎骨折的處理相對較差。但從我們的臨床觀察來看，一般患者由于骨折情況清楚，而且嚴重的粉碎性骨折也較為少見，跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定還是具有較大的實用價值和適用范圍。我們認為，跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定既避免了傳統(tǒng)L形鋼板和克氏針的缺陷，又較好的保留了兩者的優(yōu)點，其操作的復(fù)雜性并不增加，值得廣大基層醫(yī)院考慮。

[1]李喜功,孫俊英,殷浩,等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(5)：421-424.

[2]Sanders R,Gregory P.Operative treatment of intraorlunlar fracture of the calcaneus [J].Orthopclin North,1993,26(2)：201-214.

[3]邵擎東,嚴旭,李博,等.跟骨骨折的治療方法分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(4)：390-391.

[4]陸劍鋒,劉宗寶,賀曉明.跟骨異形鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折47例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15：56-57.

[5]賈斌,張勇,曹國慶,等.跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):55-57.

[6]胡懷建,沈惠良,劉利民,等.手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效分析[J].臨床骨科雜志,2010,13(1):33-35.

[7]田克超,陳勁松,潘政軍.有限內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2008,2(5):68-69.