孟紅梅 王亞男 林衛(wèi)紅 鄧 方 劉 群 趙節(jié)緒

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

糖尿病致癲癇發(fā)作多發(fā)生在血糖過(guò)高或酮癥酸中毒的情況下，或糖尿病在治療過(guò)程中所致的低血糖過(guò)程，一般隨血糖恢復(fù)正常很快抽搐停止。因糖尿病血糖控制不良導(dǎo)致腦水腫、頻繁抽搐、多種類(lèi)型癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)近40 d者臨床較少見(jiàn)。

1 臨床資料

患者，女，65歲，銀行職員。因血糖控制不良頻繁抽搐3 d于2009年3月10日入院。該患于入院前5 d因工作緊張勞累突然自覺(jué)雙眼視物不清、雙眼外凸感并伴右太陽(yáng)穴疼痛，很快又出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，癥狀逐漸加重，急診入我院門(mén)診。測(cè)體溫38℃，急檢血糖22.0 mmol/L，尿糖，尿酮體+。給予降糖等對(duì)癥處理，病情緩解后次日就診于某醫(yī)院繼續(xù)降血糖治療。治療期間曾出現(xiàn)大汗、無(wú)力等低血糖的癥狀，當(dāng)時(shí)測(cè)血糖降低至2.18 mmol/L，經(jīng)補(bǔ)糖后血糖升至16.0～20 mmol/L，尿糖?，尿酮體陰性。此時(shí)患者行走時(shí)出現(xiàn)左右搖晃，走路不穩(wěn)并感右側(cè)肢體麻木，并于入我院前3 d出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)不清，口角抽動(dòng)，雙眼向一側(cè)凝視，四肢屈曲，舌咬傷，持續(xù)2～3 min緩解，反復(fù)發(fā)作5～6次，故急來(lái)我院住院治療。入院時(shí)查體:血壓170/100 mmHg，心率89次/min，神清語(yǔ)明，計(jì)算力、記憶力和定向力差，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常，左手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，快速輪替笨拙，四肢腱反射活躍，雙側(cè)病理征陰性。既往糖尿病史1年，未控制飲食及系統(tǒng)治療，最高血糖為30 mmol/L，高血壓病史20余年，最高達(dá)240/120 mmHg，平素血壓控制不佳。于住院當(dāng)晚出現(xiàn)3次抽搐發(fā)作，給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、調(diào)整血糖治療，空腹血糖控制在4.3～17.9 mmol/L，病情無(wú)緩解;住院1 w后仍有頻繁抽搐，抽搐間期意識(shí)不清，每日發(fā)作數(shù)十次，考慮不排除病毒性腦炎加用阿昔洛韋抗病毒治療，病情仍無(wú)緩解，每次均表現(xiàn)為左側(cè)口角抽動(dòng)、左側(cè)肢體抽搐、伴意識(shí)不清，抽搐后遺留左側(cè)Todd麻痹，但抽搐間期意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，偶有幻視。因血糖控制不穩(wěn)于2009年3月29日應(yīng)用胰島素泵治療，空腹血糖控制到6～9 mmol/L后，抽搐發(fā)作次數(shù)逐漸減少，但幻覺(jué)逐漸加重，呈發(fā)作性，每日發(fā)作數(shù)十次，考慮為癲癇(部分性發(fā)作-精神性發(fā)作)，應(yīng)用抗癲癇藥物大約40 d后完全緩解。

輔助檢查:頭部MRI檢查(2009-3-12):右側(cè)腦皮質(zhì)水腫改變(見(jiàn)圖1);腦電圖(2009-3-13):彌漫性慢波，頻發(fā)高幅尖波及尖樣波，前頭部明顯;腰穿(2009-3-15):壓力130 mmH2O，蛋白0.31 g/L，氯125.6 mmol/L，葡萄糖 3.00 mmol/L，白細(xì)胞 8 ×106/L;腦彩超(2009-3-26)示右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干重度狹窄，右側(cè)大腦后動(dòng)脈輕度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊。頭MRA(2009-4-2):右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段較對(duì)側(cè)變細(xì)，呈串珠狀，左側(cè)大腦后動(dòng)脈明顯變細(xì)、狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段近端可見(jiàn)限局性狹窄(圖2)。復(fù)查頭部MRI(2009-4-2):右側(cè)顳頂葉腦溝變淺，腦回增寬，T1W1呈等信號(hào)，T2W1及FLAIR像呈稍高信號(hào)，皮層下區(qū)可見(jiàn)條片狀稍低信號(hào)，右側(cè)側(cè)腦室體部及后角略有變形(圖3)。復(fù)查腦電圖(2009-4-14):稍多低幅快波及快節(jié)律，全頭部活動(dòng)未見(jiàn)癲癇樣波。第三次復(fù)查頭部MRI(2009-4-28)與前片相比水腫消失。

圖2 2009-04-02頭MRA檢查結(jié)果

圖3 2009-04-02頭部MRI檢查結(jié)果

2 討論

有資料報(bào)道，糖尿病患者癲癇發(fā)生率為25%〔1〕，主要由糖代謝障礙和微血管病變所致;也有人認(rèn)為腦局部血管的器質(zhì)性或功能性病變引起局部腦缺血，可導(dǎo)致皮質(zhì)細(xì)胞機(jī)能變化，成為癲癇易感細(xì)胞，此種細(xì)胞對(duì)代謝紊亂極其敏感，在血糖升高的情況下引起細(xì)胞異常放電而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。還有人認(rèn)為高血糖致腦細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓改變，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞脫水，引起局限性或全腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電，表現(xiàn)為局限性或全身性抽搐發(fā)作，而且抽搐發(fā)作可以是糖尿病的早期表現(xiàn)〔2〕。

糖代謝對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)非常重要，其能量代謝幾乎完全需要由葡萄糖的分解來(lái)完成，而且腦細(xì)胞貯存葡萄糖的能力又極其有限，1 g腦組織僅存約0.5 mg葡萄糖。若按正常代謝需要量，該數(shù)量的葡萄糖僅能維持正常中樞系統(tǒng)活動(dòng)約5～10 min〔3〕，因此血糖過(guò)高或過(guò)低均會(huì)造成腦部神經(jīng)細(xì)胞機(jī)能的改變。在胰島素誘發(fā)的低血糖實(shí)驗(yàn)中，可以觀察到血糖水平還沒(méi)有降低到足以引起腦內(nèi)ATP、磷酸肌酸水平和氧耗量減低時(shí)，動(dòng)物就出現(xiàn)行為和腦電圖異常〔4〕，可見(jiàn)腦組織對(duì)葡萄糖的缺乏是極其敏感的。低血糖伴發(fā)癲癇的機(jī)制是低血糖時(shí)腦內(nèi)某種代謝過(guò)程衰竭及能量貯存耗竭，膜電位的完整性受損及離子差度改變，誘發(fā)成一個(gè)去極化中心成為癲癇源，向皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)擴(kuò)散而形成癲癇發(fā)作;亦有所謂γ-氨基丁酸減少致癲癇學(xué)說(shuō)。而高血糖伴發(fā)癲癇可能是糖代謝障礙引起轉(zhuǎn)換機(jī)能負(fù)荷過(guò)度，致使酶系統(tǒng)功能衰竭，腦細(xì)胞代謝產(chǎn)物積聚，電解質(zhì)紊亂所致;也有人認(rèn)為高血糖時(shí)引起腦局部血流下降，腦局部缺血，引起腦皮質(zhì)細(xì)胞機(jī)能變化而致癲癇發(fā)作〔5〕。局灶性癲癇發(fā)作常發(fā)生在血糖中度升高時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變?cè)斐杉?xì)胞脫水，從而改變了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性而誘發(fā)癲癇〔6〕。根據(jù)對(duì)低血糖的耐受程度不同可出現(xiàn)大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)以及腦干功能紊亂及癲癇發(fā)生。

本患者臨床診斷糖尿病1年，但始終未系統(tǒng)治療，而且未控制飲食，此次癲癇發(fā)作是在血糖波動(dòng)的情況下發(fā)生，此期間血糖最高22 mmol/L，最低2.18 mmol/L，血糖控制正常后抽搐也沒(méi)有完全緩解，而且持續(xù)近40 d，結(jié)合該患腦部血管改變;頭MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈有局限性狹窄，頭部MRI平掃可見(jiàn)左側(cè)皮層水腫嚴(yán)重，與血管供血薄弱區(qū)相關(guān)聯(lián);考慮該患抽搐持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，伴隨血糖波動(dòng)而出現(xiàn)腦部神經(jīng)元異常放電，臨床表現(xiàn)為部分發(fā)作，繼發(fā)全面發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。Gao〔7〕回顧了糖尿病合并抽搐患者的臨床資料，以無(wú)抽搐發(fā)作的糖尿病患者為對(duì)照，兩組血漿葡萄糖、鈉、鉀、氯、鈣均無(wú)顯著性差異;多元回歸分析顯示非酮癥患者有發(fā)生抽搐的危險(xiǎn)，酮癥酸中毒可能在糖尿病患者中有預(yù)防癲癇發(fā)作的作用。治療方面多傾向應(yīng)用抗癲癇藥物的同時(shí)糾正血糖才能控制癲癇。本例患者半年后隨訪完全恢復(fù)正常，復(fù)查腦電圖正常，停用抗癲癇藥物至今無(wú)抽搐發(fā)作。

本病例提示臨床醫(yī)生要重視糖尿病患者的降糖治療，血糖波動(dòng)太快容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，而一旦出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，即使在血糖已經(jīng)降至正常水平時(shí)仍不能立即終止發(fā)作，需持續(xù)抗癲癇藥物治療半年以上。

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