孟紅梅 王亞男 林衛(wèi)紅 鄧 方 劉 群 趙節(jié)緒
(吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春 130021)
糖尿病致癲癇發(fā)作多發(fā)生在血糖過高或酮癥酸中毒的情況下,或糖尿病在治療過程中所致的低血糖過程,一般隨血糖恢復正常很快抽搐停止。因糖尿病血糖控制不良導致腦水腫、頻繁抽搐、多種類型癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)近40 d者臨床較少見。
患者,女,65歲,銀行職員。因血糖控制不良頻繁抽搐3 d于2009年3月10日入院。該患于入院前5 d因工作緊張勞累突然自覺雙眼視物不清、雙眼外凸感并伴右太陽穴疼痛,很快又出現(xiàn)腹瀉、嘔吐,癥狀逐漸加重,急診入我院門診。測體溫38℃,急檢血糖22.0 mmol/L,尿糖,尿酮體+。給予降糖等對癥處理,病情緩解后次日就診于某醫(yī)院繼續(xù)降血糖治療。治療期間曾出現(xiàn)大汗、無力等低血糖的癥狀,當時測血糖降低至2.18 mmol/L,經(jīng)補糖后血糖升至16.0~20 mmol/L,尿糖?,尿酮體陰性。此時患者行走時出現(xiàn)左右搖晃,走路不穩(wěn)并感右側(cè)肢體麻木,并于入我院前3 d出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為意識不清,口角抽動,雙眼向一側(cè)凝視,四肢屈曲,舌咬傷,持續(xù)2~3 min緩解,反復發(fā)作5~6次,故急來我院住院治療。入院時查體:血壓170/100 mmHg,心率89次/min,神清語明,計算力、記憶力和定向力差,顱神經(jīng)查體未見異常,四肢肌力、肌張力正常,左手指鼻試驗欠穩(wěn)準,快速輪替笨拙,四肢腱反射活躍,雙側(cè)病理征陰性。既往糖尿病史1年,未控制飲食及系統(tǒng)治療,最高血糖為30 mmol/L,高血壓病史20余年,最高達240/120 mmHg,平素血壓控制不佳。于住院當晚出現(xiàn)3次抽搐發(fā)作,給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、調(diào)整血糖治療,空腹血糖控制在4.3~17.9 mmol/L,病情無緩解;住院1 w后仍有頻繁抽搐,抽搐間期意識不清,每日發(fā)作數(shù)十次,考慮不排除病毒性腦炎加用阿昔洛韋抗病毒治療,病情仍無緩解,每次均表現(xiàn)為左側(cè)口角抽動、左側(cè)肢體抽搐、伴意識不清,抽搐后遺留左側(cè)Todd麻痹,但抽搐間期意識清楚,能正確回答問題,偶有幻視。因血糖控制不穩(wěn)于2009年3月29日應用胰島素泵治療,空腹血糖控制到6~9 mmol/L后,抽搐發(fā)作次數(shù)逐漸減少,但幻覺逐漸加重,呈發(fā)作性,每日發(fā)作數(shù)十次,考慮為癲癇(部分性發(fā)作-精神性發(fā)作),應用抗癲癇藥物大約40 d后完全緩解。
輔助檢查:頭部MRI檢查(2009-3-12):右側(cè)腦皮質(zhì)水腫改變(見圖1);腦電圖(2009-3-13):彌漫性慢波,頻發(fā)高幅尖波及尖樣波,前頭部明顯;腰穿(2009-3-15):壓力130 mmH2O,蛋白0.31 g/L,氯125.6 mmol/L,葡萄糖 3.00 mmol/L,白細胞 8 ×106/L;腦彩超(2009-3-26)示右側(cè)大腦中動脈主干重度狹窄,右側(cè)大腦后動脈輕度狹窄,右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊。頭MRA(2009-4-2):右側(cè)大腦前動脈A1段較對側(cè)變細,呈串珠狀,左側(cè)大腦后動脈明顯變細、狹窄,右側(cè)大腦中動脈M2段近端可見限局性狹窄(圖2)。復查頭部MRI(2009-4-2):右側(cè)顳頂葉腦溝變淺,腦回增寬,T1W1呈等信號,T2W1及FLAIR像呈稍高信號,皮層下區(qū)可見條片狀稍低信號,右側(cè)側(cè)腦室體部及后角略有變形(圖3)。復查腦電圖(2009-4-14):稍多低幅快波及快節(jié)律,全頭部活動未見癲癇樣波。第三次復查頭部MRI(2009-4-28)與前片相比水腫消失。
圖2 2009-04-02頭MRA檢查結(jié)果
圖3 2009-04-02頭部MRI檢查結(jié)果
有資料報道,糖尿病患者癲癇發(fā)生率為25%〔1〕,主要由糖代謝障礙和微血管病變所致;也有人認為腦局部血管的器質(zhì)性或功能性病變引起局部腦缺血,可導致皮質(zhì)細胞機能變化,成為癲癇易感細胞,此種細胞對代謝紊亂極其敏感,在血糖升高的情況下引起細胞異常放電而導致癲癇發(fā)作。還有人認為高血糖致腦細胞內(nèi)、外滲透壓改變,導致神經(jīng)細胞脫水,引起局限性或全腦神經(jīng)細胞異常放電,表現(xiàn)為局限性或全身性抽搐發(fā)作,而且抽搐發(fā)作可以是糖尿病的早期表現(xiàn)〔2〕。
糖代謝對神經(jīng)系統(tǒng)非常重要,其能量代謝幾乎完全需要由葡萄糖的分解來完成,而且腦細胞貯存葡萄糖的能力又極其有限,1 g腦組織僅存約0.5 mg葡萄糖。若按正常代謝需要量,該數(shù)量的葡萄糖僅能維持正常中樞系統(tǒng)活動約5~10 min〔3〕,因此血糖過高或過低均會造成腦部神經(jīng)細胞機能的改變。在胰島素誘發(fā)的低血糖實驗中,可以觀察到血糖水平還沒有降低到足以引起腦內(nèi)ATP、磷酸肌酸水平和氧耗量減低時,動物就出現(xiàn)行為和腦電圖異?!?〕,可見腦組織對葡萄糖的缺乏是極其敏感的。低血糖伴發(fā)癲癇的機制是低血糖時腦內(nèi)某種代謝過程衰竭及能量貯存耗竭,膜電位的完整性受損及離子差度改變,誘發(fā)成一個去極化中心成為癲癇源,向皮層運動區(qū)擴散而形成癲癇發(fā)作;亦有所謂γ-氨基丁酸減少致癲癇學說。而高血糖伴發(fā)癲癇可能是糖代謝障礙引起轉(zhuǎn)換機能負荷過度,致使酶系統(tǒng)功能衰竭,腦細胞代謝產(chǎn)物積聚,電解質(zhì)紊亂所致;也有人認為高血糖時引起腦局部血流下降,腦局部缺血,引起腦皮質(zhì)細胞機能變化而致癲癇發(fā)作〔5〕。局灶性癲癇發(fā)作常發(fā)生在血糖中度升高時,由于細胞內(nèi)外滲透壓改變造成細胞脫水,從而改變了細胞膜的穩(wěn)定性而誘發(fā)癲癇〔6〕。根據(jù)對低血糖的耐受程度不同可出現(xiàn)大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)以及腦干功能紊亂及癲癇發(fā)生。
本患者臨床診斷糖尿病1年,但始終未系統(tǒng)治療,而且未控制飲食,此次癲癇發(fā)作是在血糖波動的情況下發(fā)生,此期間血糖最高22 mmol/L,最低2.18 mmol/L,血糖控制正常后抽搐也沒有完全緩解,而且持續(xù)近40 d,結(jié)合該患腦部血管改變;頭MRA顯示左側(cè)大腦中動脈有局限性狹窄,頭部MRI平掃可見左側(cè)皮層水腫嚴重,與血管供血薄弱區(qū)相關(guān)聯(lián);考慮該患抽搐持續(xù)時間長是在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上,伴隨血糖波動而出現(xiàn)腦部神經(jīng)元異常放電,臨床表現(xiàn)為部分發(fā)作,繼發(fā)全面發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。Gao〔7〕回顧了糖尿病合并抽搐患者的臨床資料,以無抽搐發(fā)作的糖尿病患者為對照,兩組血漿葡萄糖、鈉、鉀、氯、鈣均無顯著性差異;多元回歸分析顯示非酮癥患者有發(fā)生抽搐的危險,酮癥酸中毒可能在糖尿病患者中有預防癲癇發(fā)作的作用。治療方面多傾向應用抗癲癇藥物的同時糾正血糖才能控制癲癇。本例患者半年后隨訪完全恢復正常,復查腦電圖正常,停用抗癲癇藥物至今無抽搐發(fā)作。
本病例提示臨床醫(yī)生要重視糖尿病患者的降糖治療,血糖波動太快容易誘發(fā)癲癇發(fā)作,而一旦出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài),即使在血糖已經(jīng)降至正常水平時仍不能立即終止發(fā)作,需持續(xù)抗癲癇藥物治療半年以上。
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