孟紅梅 王亞男 林衛(wèi)紅 鄧 方 劉 群 趙節(jié)緒

(吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

糖尿病致癲癇發(fā)作多發(fā)生在血糖過高或酮癥酸中毒的情況下，或糖尿病在治療過程中所致的低血糖過程，一般隨血糖恢復正常很快抽搐停止。因糖尿病血糖控制不良導致腦水腫、頻繁抽搐、多種類型癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)近40 d者臨床較少見。

1 臨床資料

患者，女，65歲，銀行職員。因血糖控制不良頻繁抽搐3 d于2009年3月10日入院。該患于入院前5 d因工作緊張勞累突然自覺雙眼視物不清、雙眼外凸感并伴右太陽穴疼痛，很快又出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，癥狀逐漸加重，急診入我院門診。測體溫38℃，急檢血糖22.0 mmol/L，尿糖，尿酮體+。給予降糖等對癥處理，病情緩解后次日就診于某醫(yī)院繼續(xù)降血糖治療。治療期間曾出現(xiàn)大汗、無力等低血糖的癥狀，當時測血糖降低至2.18 mmol/L，經(jīng)補糖后血糖升至16.0～20 mmol/L，尿糖?，尿酮體陰性。此時患者行走時出現(xiàn)左右搖晃，走路不穩(wěn)并感右側(cè)肢體麻木，并于入我院前3 d出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識不清，口角抽動，雙眼向一側(cè)凝視，四肢屈曲，舌咬傷，持續(xù)2～3 min緩解，反復發(fā)作5～6次，故急來我院住院治療。入院時查體:血壓170/100 mmHg，心率89次/min，神清語明，計算力、記憶力和定向力差，顱神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力、肌張力正常，左手指鼻試驗欠穩(wěn)準，快速輪替笨拙，四肢腱反射活躍，雙側(cè)病理征陰性。既往糖尿病史1年，未控制飲食及系統(tǒng)治療，最高血糖為30 mmol/L，高血壓病史20余年，最高達240/120 mmHg，平素血壓控制不佳。于住院當晚出現(xiàn)3次抽搐發(fā)作，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、調(diào)整血糖治療，空腹血糖控制在4.3～17.9 mmol/L，病情無緩解;住院1 w后仍有頻繁抽搐，抽搐間期意識不清，每日發(fā)作數(shù)十次，考慮不排除病毒性腦炎加用阿昔洛韋抗病毒治療，病情仍無緩解，每次均表現(xiàn)為左側(cè)口角抽動、左側(cè)肢體抽搐、伴意識不清，抽搐后遺留左側(cè)Todd麻痹，但抽搐間期意識清楚，能正確回答問題，偶有幻視。因血糖控制不穩(wěn)于2009年3月29日應用胰島素泵治療，空腹血糖控制到6～9 mmol/L后，抽搐發(fā)作次數(shù)逐漸減少，但幻覺逐漸加重，呈發(fā)作性，每日發(fā)作數(shù)十次，考慮為癲癇(部分性發(fā)作-精神性發(fā)作)，應用抗癲癇藥物大約40 d后完全緩解。

輔助檢查:頭部MRI檢查(2009-3-12):右側(cè)腦皮質(zhì)水腫改變(見圖1);腦電圖(2009-3-13):彌漫性慢波，頻發(fā)高幅尖波及尖樣波，前頭部明顯;腰穿(2009-3-15):壓力130 mmH2O，蛋白0.31 g/L，氯125.6 mmol/L，葡萄糖 3.00 mmol/L，白細胞 8 ×106/L;腦彩超(2009-3-26)示右側(cè)大腦中動脈主干重度狹窄，右側(cè)大腦后動脈輕度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊。頭MRA(2009-4-2):右側(cè)大腦前動脈A1段較對側(cè)變細，呈串珠狀，左側(cè)大腦后動脈明顯變細、狹窄，右側(cè)大腦中動脈M2段近端可見限局性狹窄(圖2)。復查頭部MRI(2009-4-2):右側(cè)顳頂葉腦溝變淺，腦回增寬，T1W1呈等信號，T2W1及FLAIR像呈稍高信號，皮層下區(qū)可見條片狀稍低信號，右側(cè)側(cè)腦室體部及后角略有變形(圖3)。復查腦電圖(2009-4-14):稍多低幅快波及快節(jié)律，全頭部活動未見癲癇樣波。第三次復查頭部MRI(2009-4-28)與前片相比水腫消失。

圖2 2009-04-02頭MRA檢查結(jié)果

圖3 2009-04-02頭部MRI檢查結(jié)果

2 討論

有資料報道，糖尿病患者癲癇發(fā)生率為25%〔1〕，主要由糖代謝障礙和微血管病變所致;也有人認為腦局部血管的器質(zhì)性或功能性病變引起局部腦缺血，可導致皮質(zhì)細胞機能變化，成為癲癇易感細胞，此種細胞對代謝紊亂極其敏感，在血糖升高的情況下引起細胞異常放電而導致癲癇發(fā)作。還有人認為高血糖致腦細胞內(nèi)、外滲透壓改變，導致神經(jīng)細胞脫水，引起局限性或全腦神經(jīng)細胞異常放電，表現(xiàn)為局限性或全身性抽搐發(fā)作，而且抽搐發(fā)作可以是糖尿病的早期表現(xiàn)〔2〕。

糖代謝對神經(jīng)系統(tǒng)非常重要，其能量代謝幾乎完全需要由葡萄糖的分解來完成，而且腦細胞貯存葡萄糖的能力又極其有限，1 g腦組織僅存約0.5 mg葡萄糖。若按正常代謝需要量，該數(shù)量的葡萄糖僅能維持正常中樞系統(tǒng)活動約5～10 min〔3〕，因此血糖過高或過低均會造成腦部神經(jīng)細胞機能的改變。在胰島素誘發(fā)的低血糖實驗中，可以觀察到血糖水平還沒有降低到足以引起腦內(nèi)ATP、磷酸肌酸水平和氧耗量減低時，動物就出現(xiàn)行為和腦電圖異?！?〕，可見腦組織對葡萄糖的缺乏是極其敏感的。低血糖伴發(fā)癲癇的機制是低血糖時腦內(nèi)某種代謝過程衰竭及能量貯存耗竭，膜電位的完整性受損及離子差度改變，誘發(fā)成一個去極化中心成為癲癇源，向皮層運動區(qū)擴散而形成癲癇發(fā)作;亦有所謂γ-氨基丁酸減少致癲癇學說。而高血糖伴發(fā)癲癇可能是糖代謝障礙引起轉(zhuǎn)換機能負荷過度，致使酶系統(tǒng)功能衰竭，腦細胞代謝產(chǎn)物積聚，電解質(zhì)紊亂所致;也有人認為高血糖時引起腦局部血流下降，腦局部缺血，引起腦皮質(zhì)細胞機能變化而致癲癇發(fā)作〔5〕。局灶性癲癇發(fā)作常發(fā)生在血糖中度升高時，由于細胞內(nèi)外滲透壓改變造成細胞脫水，從而改變了細胞膜的穩(wěn)定性而誘發(fā)癲癇〔6〕。根據(jù)對低血糖的耐受程度不同可出現(xiàn)大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)以及腦干功能紊亂及癲癇發(fā)生。

本患者臨床診斷糖尿病1年，但始終未系統(tǒng)治療，而且未控制飲食，此次癲癇發(fā)作是在血糖波動的情況下發(fā)生，此期間血糖最高22 mmol/L，最低2.18 mmol/L，血糖控制正常后抽搐也沒有完全緩解，而且持續(xù)近40 d，結(jié)合該患腦部血管改變;頭MRA顯示左側(cè)大腦中動脈有局限性狹窄，頭部MRI平掃可見左側(cè)皮層水腫嚴重，與血管供血薄弱區(qū)相關(guān)聯(lián);考慮該患抽搐持續(xù)時間長是在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，伴隨血糖波動而出現(xiàn)腦部神經(jīng)元異常放電，臨床表現(xiàn)為部分發(fā)作，繼發(fā)全面發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。Gao〔7〕回顧了糖尿病合并抽搐患者的臨床資料，以無抽搐發(fā)作的糖尿病患者為對照，兩組血漿葡萄糖、鈉、鉀、氯、鈣均無顯著性差異;多元回歸分析顯示非酮癥患者有發(fā)生抽搐的危險，酮癥酸中毒可能在糖尿病患者中有預防癲癇發(fā)作的作用。治療方面多傾向應用抗癲癇藥物的同時糾正血糖才能控制癲癇。本例患者半年后隨訪完全恢復正常，復查腦電圖正常，停用抗癲癇藥物至今無抽搐發(fā)作。

本病例提示臨床醫(yī)生要重視糖尿病患者的降糖治療，血糖波動太快容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，而一旦出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，即使在血糖已經(jīng)降至正常水平時仍不能立即終止發(fā)作，需持續(xù)抗癲癇藥物治療半年以上。

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