張曦元 趙獻(xiàn)明

(南寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530022)

臨床研究表明亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)患病率隨年齡增長而增高，在老年人中發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)不典型，易被忽略或誤診，能夠引起動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常及心功能不全等不良事件〔1〕。高血壓合并亞臨床甲減對于動(dòng)脈硬化的發(fā)病、惡化具有加速、相乘效果。超聲測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是評估頸動(dòng)脈粥樣硬化的無創(chuàng)性指標(biāo)。本文對老年高血壓患者通過頸動(dòng)脈超聲評價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化情況，探討與亞臨床甲減的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2010年12月本院干部病房及心內(nèi)科病房住院老年患者128例。男68例，女60例，平均年齡(70.69±10.13)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年《中國高血壓防治指南》及2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》。入選對象分為三組:高血壓合并亞甲減組45例，男21例，女24例，平均年齡(71.35±8.68)歲;老年單純高血壓組43例，男21例，女22例，平均年齡(70.85±9.49)歲;血壓正常對照組40例，男24例，女16例，平均年齡(71.21±10.25)歲。三組患者血壓控制正常，排除吸煙、糖尿病、繼發(fā)性高血壓、2級以上心力衰竭、肝臟及血液系統(tǒng)疾病、急性感染、腎功能不全、惡性腫瘤、臨床甲狀腺功能減退或亢進(jìn)者及正在服用影響甲狀腺功能相關(guān)藥物及降脂藥物等病例。所有患者均進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、FT3、FT4、s-TSH、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、BMI測定。

1.2 方法 頸動(dòng)脈超聲檢查采用Phylips HD-11型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻L12-5及IU22探頭，受檢患者取去枕仰臥位，自頸動(dòng)脈起始處縱向及橫向掃查，依次觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸動(dòng)脈分叉處(BIF)近端1 cm、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)等部位，測量內(nèi)膜中層厚度(IMT)。動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及硬化斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn):以IMT≥0.9 mm作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚指標(biāo)，血管縱行掃描及橫斷面掃描時(shí)，均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，局部IMT≥1.5 mm〔2〕為斑塊形成。血脂、hs-CRP檢測使用SIMENS門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測定試劑盒，F(xiàn)T3、FT4、s-TSH檢測使用山東濰坊三維生物工程集團(tuán)有限公司出品的甲狀腺功能放射免疫分析試劑盒。采用Meditech ABPM-04動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，取其24 h平均血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x±s形式表示，多組間變量的比較用單因素方差分析，各組s-TSH、頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)等對比采用χ2檢驗(yàn)，IMT相關(guān)因素分析采用直線回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基本資料比較 高血壓組、高血壓合并亞甲減組和正常對照組一般資料顯示，各組間年齡、FT3、FT4、HDL-C無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高血壓合并亞甲減組血壓低于高血壓組但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高血壓組和高血壓合并亞甲減組血壓(包括SBP、DBP)顯著高于正常對照組。三組間BMI、TG、TCH、LDL-C、hs-CRP、IMT、s-TSH有顯著差異，高血壓合并亞甲減組、高血壓組、正常對照組呈依次下降。見表1。

2.2 三組頸動(dòng)脈IMT與各指標(biāo)的關(guān)系 以頸動(dòng)脈IMT為自變量，以年齡、血脂、s-TSH、hs-CRP為應(yīng)變量進(jìn)行直線回歸分析，結(jié)果顯示IMT與s-TSH、血脂、hs-CRP呈正相關(guān)。見表2。

表1 高血壓組、高血壓合并亞甲減組和正常對照組基本臨床資料比較(x±s)

表2 IMT與HOMA-IR、BMI、FBG相關(guān)關(guān)系

3 討論

亞臨床甲減和高血壓都是常見的老年人易患疾病，能導(dǎo)致多個(gè)靶器官的損害，外周動(dòng)脈粥樣硬化是二者的重要靶器官損害之一。頸動(dòng)脈IMT是目前監(jiān)測頸動(dòng)脈粥樣硬化的客觀指標(biāo)，它不僅反映頸動(dòng)脈局部粥樣硬化的進(jìn)展，也通常被視為反映全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)早期指標(biāo)。超聲檢查高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及斑塊形成的發(fā)生率明顯高于正常人，且頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成與缺血性腦卒中、心肌梗死等多種疾病的發(fā)生相關(guān)。在健康人和高血壓患者中，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率隨年齡的增長而逐漸升高，因此老年高血壓患者作為動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群更應(yīng)受到足夠的關(guān)注〔3〕。本研究結(jié)果顯示，在剔除吸煙、肥胖等因素影響后，高血壓組頸動(dòng)脈IMT值顯著高于正常對照組，證實(shí)了老年高血壓患者存在血管壁異常和血管壁肥厚。研究證實(shí)〔4〕，高血壓存在內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，是內(nèi)皮損傷的始動(dòng)因素之一，表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴性血管舒張功能減弱或(和)收縮功能增強(qiáng)，并且是高血壓的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓患者SOD水平及活力降低，內(nèi)皮依賴性舒張功能受損〔5〕，提示氧化應(yīng)激因素參與了高血壓頸動(dòng)脈斑塊的病理生理過程。而高血壓發(fā)展過程中最重要的病理改變?yōu)樾难苤貥?gòu)，血管和靶器官的重構(gòu)導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞肥大，血管外膜的膠原顯著增多，內(nèi)膜增厚，粥樣斑塊形成〔6〕。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓合并亞甲減組CCA的IMT顯著高于高血壓組和正常對照組，證明高s-TSH進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮功能障礙，高血壓合并亞甲減患者存在更嚴(yán)重的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。甲狀腺功能減退癥是以甲狀腺激素水平低于正常且促甲狀腺激素水平升高為表現(xiàn);而亞臨床甲減僅有s-TSH升高，F(xiàn)T3、FT4在正常范圍內(nèi)。據(jù)一項(xiàng)對25 000例亞臨床甲減患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減有輕度甲狀腺功能低下的臨床癥狀如皮膚干燥、記憶力減退、思維遲鈍、肌無力或痙攣、易疲勞、畏寒、眼或脛骨前水腫、便秘、聲音嘶啞等〔7〕。亞臨床甲減與高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病一樣，與內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死有關(guān)，被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕。心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素的主要靶器官，研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者的CA IMT比甲狀腺功能正常組明顯增加，認(rèn)為亞臨床甲減病人存在早期頸動(dòng)脈壁的改變;CA IMT與s-TSH、LDL-C呈正相關(guān)，s-TSH≥10 mIU/L的亞臨床甲減組CA IMT增加更明顯，而s-TSH＜10 mIU/L的亞臨床甲減組CA IMT高于正常對照組〔9〕。亞臨床甲減加速AS進(jìn)程的機(jī)制可能是人血管平滑肌細(xì)胞中存在甲狀腺激素的靶點(diǎn)，甲狀腺激素的缺乏影響了血管內(nèi)皮功能，內(nèi)皮源性一氧化氮生成減少，導(dǎo)致了內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增厚;另外，持續(xù)的亞臨床甲狀腺功能異?；颊叽嬖谘x紊亂，亞臨床甲減通過影響血脂代謝、炎癥反應(yīng)、凝血?jiǎng)├w溶系統(tǒng)等引起并加速 AS〔10，11〕。

進(jìn)一步對L-T4治療后亞臨床甲減患者血脂譜影響的Meta分析〔12〕顯示，L-T4治療可以改善亞臨床甲減患者的TC、LDLC、ApoA、ApoB，其中一項(xiàng)研究顯示亞臨床甲減病人與正常對照組比較ApoA水平升高不明顯，但經(jīng)L-T4替代治療后ApoA水平下降更明顯。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)治療亞臨床甲減可以降低膽固醇水平，IMT明顯變薄，延緩其發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病〔13〕，其機(jī)制可能是在亞臨床甲減時(shí)脂蛋白酶(LPL)活性下降，TCH、TG清除率下降，而左旋甲狀腺素治療后其清除率上升。本研究顯示IMT與s-TSH、TCH、TG呈正相關(guān)，且與正常對照組比較有顯著差異，證實(shí)亞臨床甲減與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。高血壓合并亞臨床甲減患者的頸動(dòng)脈IMT增厚常與冠狀動(dòng)脈血管受累同時(shí)存在，一定程度上代表了全身動(dòng)脈粥樣硬化的情況，可作為早期反映全身動(dòng)脈硬化的無創(chuàng)性指標(biāo)〔11〕。在有動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的老年人群通過超聲測定IMT，并盡早進(jìn)行甲狀腺功能篩查，能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生發(fā)展及程度，早期干預(yù)、積極治療，對防治心腦血管疾病具有重要意義。

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