125100 沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院溫泉療養(yǎng)區(qū) 李國(guó)淼 李丹 邵東民 季大偉 王佳帥

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱分布。盡早控制關(guān)節(jié)炎癥、改善病情活動(dòng)度是有效阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的關(guān)鍵。來(lái)氟米特(Leflunomide，LEF)是一種相對(duì)低毒的新型免疫抑制劑。通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶及酪氨酸激酶減少嘧啶的形成，致使DNA合成障礙，進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞活化及由此導(dǎo)致的免疫反應(yīng)[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和國(guó)外臨床試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)RA有很強(qiáng)的抗炎作用。我們采用礦泉浴聯(lián)合LEF治療活動(dòng)期RA 32例，并與單純用LEF治療的31例進(jìn)行對(duì)比觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 活動(dòng)期RA患者63例，均為我院收治的療養(yǎng)員，按療養(yǎng)順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，男性13例，女性19例；年齡20～68歲，平均(39±11)歲；病程6～56個(gè)月，平均(22±9)個(gè)月。對(duì)照組31例，男性11例，女性20例；年齡22～69歲，平均(46±10)歲；病程6～52個(gè)月，平均(25±11)個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選63例全部符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，并且符合ACR 2002年的RA活動(dòng)期判斷標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)或6個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹。②6個(gè)或6個(gè)以上的關(guān)節(jié)觸痛。③符合下面3條標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條，晨僵持續(xù)時(shí)間＞45 min；血沉(ESR)＞28 mm/h(魏氏法)；C-反應(yīng)蛋白(CRP)大于正常上限的1.5倍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①正在服用皮質(zhì)激素或其他慢作用藥物或停服不足1個(gè)月者。②有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者。③有嚴(yán)重心、肝、腎疾病和胃、十二指腸潰瘍病變或病史者。④孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 口服LEF片(每片10 mg，福建匯天生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20 mg，1次/d。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上用38～42℃的礦泉水全身浸浴，患者仰臥位，露出頭頸部，在水中按摩患部或活動(dòng)患肢，1次/d，30 min/次。

兩組均以24周為一療程，兩組中正在服用非甾體抗炎止痛藥物者可以繼續(xù)服用，但劑量不再增加。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 采用ACR 1993年推薦的RA疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)核心指標(biāo)，兩組患者均在治療前及治療后測(cè)以下療效指標(biāo)：晨僵、關(guān)節(jié)疼痛(壓痛)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，ESR、CRP。用藥前及用藥后每月檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能等，同時(shí)觀察病人的胃腸道反應(yīng)等藥物副作用。另外定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、大便隱血。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考ACR標(biāo)準(zhǔn)[3]，ACR20為患者壓痛關(guān)節(jié)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)與關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分有20%改善，關(guān)節(jié)功能、ESR、CRP、醫(yī)生對(duì)病情活動(dòng)性的評(píng)價(jià)至少有3項(xiàng)達(dá)20%改善；ACR50和ACR70同上標(biāo)準(zhǔn)，即分別有50%或70%以上改善。顯效：達(dá)到ACR70；有效：達(dá)到ACR50；無(wú)效：未達(dá)到ACR20。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，組間有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)比較采用Ridit分析。

3.4 兩組ACR評(píng)分比較 總有效率治療組為96.87%，對(duì)照組為87.10%，兩組間比較，治療組顯效率和總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05，表1)。

3.5 治療前后兩組主要指標(biāo)比較 指標(biāo)包括：晨僵、關(guān)節(jié)疼痛(壓痛)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP。用藥前及用藥后每月檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能等，同時(shí)觀察病人的胃腸道反應(yīng)等藥物副作用(表2)。

表1 24周后兩組療效比較

表2 兩組治療前后主要指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后主要指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，▲P＜0.05

晨僵時(shí)間(min) 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個(gè)) 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè)) ESR(mm/h) CRP(mg/L)治療組 治療前 122.2±30.6 11.1±4.3 11.2±4.3 45.8±7.0 53.9±18.6治療后 24.2±7.0△▲ 5.9±4.2△▲ 6.3±3.5△▲ 16.2±10.2△▲ 18.3±9.7△▲對(duì)照組 治療前 124.5±31.2 11.5±3.8 10.9±4.6 45.6±6.9 52.8±19.2治療后 38.3±8.2△ 9.2±3.8△ 8.5±3.9△ 22.5±11.4△ 26.8±8.3△組別

3.6 不良反應(yīng) 因藥物副作用引起的厭食、惡心、嘔吐的，治療組2例，對(duì)照組1例；一過(guò)性白細(xì)胞輕度下降(＜3.5×109/L)的，治療組2例，對(duì)照組3例；對(duì)照組還有1例可逆的輕度ALT升高，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，均能堅(jiān)持治療。

4 討論

RA是一種慢性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前也無(wú)根治辦法。RA的治療一直是困擾風(fēng)濕病研究者的難題。

LEF是一種合成的異惡唑類免疫抑制劑，具有免疫抑制及抗增生作用。其作用機(jī)制主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成，達(dá)到抗炎的作用。作為一種治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新藥，其療效日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的肯定。

興城礦泉屬氡泉、氯化鈉泉、硅酸泉，含有多種礦物質(zhì)，有鉀、鈉、鈣、鎂、鐵、氯、銅、錳、鋅、溴、氡等對(duì)人體有益的化學(xué)元素。由于礦泉中含有大量的礦物質(zhì)，能夠增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和抑制體液免疫，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促進(jìn)免疫系統(tǒng)功能正?；⒛茉龈哐a(bǔ)體功能，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境[4]。此處的礦泉屬高熱泉，溫?zé)嶙饔每梢悦黠@提高痛閾，消除局部腫脹，增加結(jié)締組織的伸展性，以松弛肌肉、肌腱攣縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。同時(shí)由于水的浮力和壓力作用，降低肌肉和韌帶的緊張度，使疼痛減輕，也有利于機(jī)體的功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，礦泉浴聯(lián)合LEF治療RA在總有效率及臨床緩解率方面均優(yōu)于單用LEF的對(duì)照組(P＜0.05)，兩者合用充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)了療效，為RA患者提供了一個(gè)有效、安全的治療方案。

[1]胡晉紅，呂隨峰，朱全剛，等.來(lái)氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志，2001，10(4)：294-300.

[2]湯美安，戴冽.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué)，2001，32(7)：432-433.

[3]Singh JA，Solomon DH，Dougados M，et al.Development of classification and response criteria for rheumatic diseases[J].Arthritis Rheum，2006，55(3)：348-352.

[4]周飲翔，周志勇，陳華新，等.常見(jiàn)慢性病療養(yǎng)康復(fù)指南[M].沈陽(yáng)：遼寧人民出版社，1990：456.