許山冬嶸,孫 云

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213001)

如今越來越多的研究證據(jù)支持強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制危重癥患者的血糖于正常水平,能改善危重癥患者的預(yù)后[1]。但同時有研究證實(shí)嚴(yán)格控制血糖于正常水平,會增加低血糖的發(fā)生,從而給患者帶來致命性的危害[2]。新一代長效胰島素“甘精胰島素”,皮下注射后可維持24 h以上,血藥濃度平穩(wěn),無峰值現(xiàn)象,較好模擬基礎(chǔ)胰島素分泌,能減少低血糖的發(fā)生。本研究觀察比較了甘精胰島素和常規(guī)胰島素對危重癥患者預(yù)后的影響及低血糖的發(fā)生。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年8月～2010年8月收住于本院ICU的危重癥患者 194例,所有患者 APCHEⅡ評分平均為(14.6±3.2)分;入住ICU當(dāng)天隨機(jī)抽取靜脈血監(jiān)測血糖均>11.1 mmol/L。所有患者既往無糖尿病病史,患者平均年齡(51±13)歲。將以上患者隨機(jī)分為甘精胰島素治療組1(48例),甘精胰島素治療組2(49例)和常規(guī)胰島素治療組1(46例),常規(guī)胰島素治療組2(51例)。

1.2 治療方案

所有患者均給予50 U胰島素加入50 mL等滲鹽水中,用微量泵控制胰島素用量。甘精胰島素治療組:控制血糖48 h后,計算出前24 h靜脈輸注胰島素總量,然后將總量的70%作為甘精胰島素(來得時,賽諾菲一安萬特公司)用量,夜間皮下注射1次/d,根據(jù)血糖情況每天調(diào)整胰島素劑量,使血糖至目標(biāo)范圍。常規(guī)胰島素治療組:持續(xù)用微量泵控制胰島素用量,使血糖至目標(biāo)范圍。血糖監(jiān)測:先每2 h監(jiān)測血糖。48 h后改為每4 h監(jiān)測血糖。在觀察期間,所有患者根據(jù)病情需要,給予營養(yǎng)支持,盡可能早地恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。甘精胰島素組1和常規(guī)胰島素組1,目標(biāo)血糖為6.1～8.3 mmol/L;甘精胰島素組2和常規(guī)胰島素組2,目標(biāo)血糖為4.4～6.1 mmol/L。

2 結(jié) 果

當(dāng)目標(biāo)血糖相同,甘精胰島素組與常規(guī)胰島素組的感染發(fā)生率、住院時間和ICU滯留時間、住院費(fèi)用、住院病死率均無顯著差異(P<0.05),表 1、2。

表1 目標(biāo)血糖為6.1～8.3 mmol/L,兩組患者并發(fā)癥和預(yù)后比較

表2 目標(biāo)血糖為4.4～6.1 mmol/L,兩組患者并發(fā)癥和預(yù)后比較

目標(biāo)血糖6.1～8.3 mmol/L時常規(guī)胰島素組有4例(8.7%)患者并發(fā)了低血糖,甘精胰島素組無低血糖發(fā)生,兩組間有顯著性差異(P<0.01);目標(biāo)血糖4.4～6.1 mmol/L時常規(guī)胰島素組有8例(15.7%)患者并發(fā)了低血糖,甘精胰島素組1例(2%),兩組間有顯著性差異(P<0.01)。

各組低血糖率比較:甘精胰島素組1(n=48例),低血糖率0例;常規(guī)胰島素組1(n=46例),低血糖率4例(8.7%);甘精胰島素組2(n=49例),低血糖率1例(2%);常規(guī)胰島素組2(n=51例),低血糖率8例(15.7%)。

3 討 論

危重癥患者由于應(yīng)激、激素水平升高,常出現(xiàn)高血糖。在實(shí)驗(yàn)動物模型中,嚴(yán)重高血糖(通常血糖>13.9 mmol/L)可引起免疫功能降低、氧化應(yīng)激增加、內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)因子增多、促凝狀態(tài),對血管、血流動力學(xué)和免疫系統(tǒng)造成有害影響[3]。應(yīng)激性高血糖如未控制,容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥(如水、電解質(zhì)紊亂),增加感染及臟器衰竭的發(fā)生率。自2001年Van den Berghe等[4]報道強(qiáng)化胰島素治療能顯著降低外科危重癥患者病死率以來,強(qiáng)化胰島素治療在膿毒癥患者中的作用受到了廣泛重視,被譽(yù)為過去10年膿毒癥治療的重大新進(jìn)展之一。但目前就強(qiáng)化胰島素治療的療效及其機(jī)制,尚有較多的爭論,特別是嚴(yán)格控制血糖導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率增加,而低血糖可誘發(fā)急性心、腦血管事件,帶來致命性危害,也讓許多學(xué)者對是否有必要嚴(yán)格控制血糖于正常水平提出質(zhì)疑[5]。歐美近年幾項(xiàng)多中心、大樣本 RCT研究(VISEP,GLUCONT ROL等)都不幸因過高的嚴(yán)重低血糖(血糖<2.2 mmol/L)發(fā)生率(>17%)而被迫提前中止,即使是Van den Berghe等發(fā)表的第2項(xiàng)(內(nèi)科)危重患者研究中,嚴(yán)重低血糖發(fā)生率也高達(dá)18.7%,這使得嚴(yán)格血糖控制這一推薦陷入了贊成與反對均有強(qiáng)力證據(jù)支持的“兩難境地”。其焦點(diǎn)問題是降低治療過程中的低血糖發(fā)生率。

甘精胰島素(Glargine)是利用大腸桿菌通過重組DNA技術(shù)而生產(chǎn)的一種胰島素類似物,其在A鏈21位的天冬氨酸被甘氨酸所代替,并且在B鏈的30位加了2個精氨酸,因而分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,在中性PH溶液中的溶解度低,可在弱酸環(huán)境(pH 4.0)下完全溶解,甘精胰島素經(jīng)皮下注射后,在皮下形成微細(xì)沉積物,可持續(xù)釋放少量釋放甘精胰島素,此外,能形成穩(wěn)定的六聚體,增加分子間的結(jié)合力,進(jìn)一步延緩溶解和吸收的時間,起到長效的作用,其降糖作用持續(xù)24 h,血藥濃度平穩(wěn),沒有峰值,為機(jī)體提供了相當(dāng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素供應(yīng)[6]。

本研究通過對照比較,來觀察用甘精胰島素調(diào)控重癥監(jiān)護(hù)病房患者的血糖水平,對患者預(yù)后的影響及低血糖的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示:當(dāng)目標(biāo)血糖相同,甘精胰島素組與常規(guī)胰島素組的感染發(fā)生率、住院時間和ICU滯留時間、住院費(fèi)用、住院病死率均無顯著差異。但目標(biāo)血糖6.1～8.3 mmol/L時,常規(guī)胰島素組有4例(8.7%)患者并發(fā)了低血糖,而甘精胰島素組無低血糖發(fā)生,兩組間有顯著性差異;目標(biāo)血糖4.4～6.1mmol/L時,常規(guī)胰島素組有8例(15.7%)患者并發(fā)了低血糖,而甘精胰島素組僅1例(2%),兩組間有顯著性差異。說明用甘精胰島素控制血糖對危重患者預(yù)后影響與常規(guī)胰島素相仿,但甘精胰島素能顯著降低低血糖的發(fā)生率。其機(jī)制可能是常規(guī)胰島素治療多選擇速效胰島素,但速效胰島素吸收快、代謝快及作用維持時間短。故不能持續(xù)穩(wěn)定控制血糖。危重癥患者由于病情危重,大部分患者每天攝取碳水化合物較少,因此必須提供適量的基礎(chǔ)胰島素控制血糖。而甘精胰島素是人胰島素的類似物,分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,具有分解慢、吸收慢、作用時間長及無峰值等特點(diǎn)。其降糖作用持續(xù)24 h,從藥代動力學(xué)角度可見,其較常規(guī)胰島素更加符合生理基礎(chǔ)胰島素分泌,使血糖得到理想控制。

評價強(qiáng)化胰島素治療的療效時,我們不但要看到感染等并發(fā)癥的下降,而且還要特別關(guān)注低血糖的發(fā)生。盡可能地避免低血糖的發(fā)生,及時糾正低血糖,避免產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果[7]。這是臨床強(qiáng)化胰島素治療的應(yīng)用前提。在本研究中,雖然嚴(yán)格控制血糖組患者的低血糖發(fā)生率明顯增加,但甘精胰島素組比常規(guī)胰島素組的發(fā)生率明顯降低,說明使用甘精胰島素控制血糖的安全性值得重視及進(jìn)一步研究。

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