薛松維 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內科主任醫(yī)師

竇性心律失常一般表現(xiàn)較輕，但也有嚴重類型，其中最嚴重的當屬病態(tài)竇房結綜合征（Sick Sinus Syndrome；SSS或3S），簡稱病竇綜合征或病竇。

一、病竇有哪些名稱？

病竇的命名繁多，如竇房結遲鈍、竇房結暈厥、竇房結衰竭、竇房結障礙、竇房結病、心動過速-心動過緩綜合征、慢-快綜合征等。其中慢-快綜合征臨床處理最為棘手，常需在植入體外人工心臟起搏器后進行藥物治療。

二、病竇的“3S”如何變成“4S”

病竇是指竇房結組織發(fā)生器質性病變（常由急性或慢性心肌缺血、損傷、壞死、炎癥或慢性纖維化引起）導致沖動形成和/或傳導異常，由此產(chǎn)生一系列心律失?，F(xiàn)象。病竇的嚴重后果是可導致血流動力學障礙及心功能異常，嚴重者可發(fā)生心源性暈厥，即阿-斯綜合征及猝死。

當病竇（3S）有頭暈、低血壓、黑矇、間歇性跛行、暈厥等癥狀（Symptomatic）時稱有癥狀的病竇。此時3S就變成了4S（Symptomatic Sinus Sick Syndrome，SSSS）。4S是植入人工心臟起搏器的指征。

三、病竇類型及心電圖特點

1.竇性心動過緩（竇緩）

竇緩是病竇的最常見類型，表現(xiàn)為嚴重的心動過緩，心率常＜40次/分。根據(jù)竇緩診斷病竇時應首先除外藥物引起的心動過緩。常見引起心動過緩的藥物有β受體阻滯藥、非二氫吡啶類鈣離子拮抗藥、洋地黃及抗心律失常藥等。其次還要排除迷走神經(jīng)對心率的影響，必要時做竇房結功能試驗或阿托品試驗。阿托品可解除迷走神經(jīng)對竇房結的抑制作用，而顯示出竇房結固有頻率，如用阿托品后竇性頻率能達到90次/分以上可初步排除病竇。

2.竇性停搏或竇房傳導阻滯

病竇表現(xiàn)除上述嚴重的竇緩之外，還可表現(xiàn)為竇性停搏或竇房傳導阻滯。

竇性停搏（Sinus arrest）又稱竇性靜止。它指竇房結在某一時間內停止發(fā)放沖動，造成心房或整個心臟暫時停止跳動，表現(xiàn)為心電圖上出現(xiàn)長的間歇，長間歇通常超過1.5s。長間歇與正常的竇性節(jié)律之間無整倍數(shù)關系（見圖8-1A）。長間歇之后?？梢姷奖Ｗo性的交界性逸搏（見圖8-1B）。

竇房傳導阻滯又稱竇房阻滯(Sinoatrial block)。它是指竇房結激動在傳導至心房過程中出現(xiàn)延緩或中斷現(xiàn)象。通常一度竇房阻滯在體表心電圖不能顯示，而三度竇房阻滯因與竇性停搏均無P波而無法區(qū)分，因此我們在常規(guī)體表心電圖能看到的只是二度竇房阻滯。心電圖特征表現(xiàn)為P-P間期長間歇。與竇性停搏不同之處在于長間歇與竇性節(jié)律有整倍數(shù)關系（見圖8-2）。

竇房傳導阻滯也有Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）與Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）之分，這里不做進一步說明，有待后面的房室傳導阻滯一講中再闡述。

3.交界性逸搏或逸搏心律

逸搏（Escape）又稱過晚搏動，通常屬于被動性異位心律失常。由于竇房結病變，竇房結不能發(fā)出正常沖動，或因竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等現(xiàn)象竇房結不能引領心臟正常跳動時，交界區(qū)（房室結）就應發(fā)出逸搏沖動暫時或永久的代替竇房結行使起搏功能。如交界區(qū)僅發(fā)出個別沖動（1～2次）時稱為逸搏(見圖8-3A)，如連續(xù)超過2次時稱為逸搏心律（Escape rhythm）。

病態(tài)竇房結綜合征出現(xiàn)超過1.5s長間歇，作為保護機制，交界區(qū)首先出現(xiàn)自發(fā)搏動(見圖8-3B)。如為交界區(qū)逸搏心律則心率40～50次/分；如此時房室結亦有病變，則出現(xiàn)緩慢的心率＜40次/分的交界區(qū)逸搏心律；更為嚴重時可出現(xiàn)更緩慢的心率＜35次/分的室性逸搏心律，此時稱“雙結（竇房結+房室結）病變”?！半p結病變”也是植入體外人工心臟起搏器的指征之一。

4.高度或三度房室傳導阻滯

高度或三度房室傳導阻滯也是病竇的主要類型之一，這一部分內容有待后面的房室傳導阻滯一講再詳細闡述。

5.持續(xù)緩慢室率房顫、房撲

嚴重的“病竇”，特別是“雙結病變”時主導心律常為房顫，有時也可表現(xiàn)為心房撲動。心室率常為30～50次/分。如房顫時表現(xiàn)為極緩慢而又整齊的心室率要懷疑合并了三度房室傳導阻滯。要特別注意房顫終止時可出現(xiàn)竇性靜止、傳導阻滯、長間歇，因而引發(fā)阿-斯綜合征。

6.心動過緩-心動過速綜合征

心動過速和心動過緩在一個人身上同時出現(xiàn)，過去稱為心動過速-心動過緩綜合征（FSS）?，F(xiàn)已認識到心動過速是現(xiàn)象，而本質是心動過緩，因此認為心動過緩-心動過速綜合征（SFS）更為合理，也稱慢-快綜合征。

心動過緩表現(xiàn)為嚴重的竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、交界區(qū)（結性）逸搏、室性逸搏及逸搏心律等，也包括慢室率的心房顫動。心動過速則表現(xiàn)為快室率的心房顫動或心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速及陣發(fā)性室性心動過速等（見圖8-4）。慢-快綜合征時不能用抑制心動過速的藥物，也不能用提高心室率的藥物。因此是最難處理的心律失常，只有盡快植入人工心臟起搏器后，才能放心地使用抗心動過速藥物抑制心動過速的發(fā)作。這是慢-快綜合征型病竇的唯一出路。

四、病竇的治療

病竇治療首先要考慮原發(fā)病的治療，如針對冠心病、心肌炎等治療；其次考慮藥物治療（下述三種藥物），但藥物治療作用非常有限；最后考慮人工心臟起搏器治療，這可能是作為病竇治療的最有效方法，但要把握起搏器安裝的時機和時間。

1.抗膽堿能藥阿托品類

阿托品（Atropine）類能解除迷走神經(jīng)對竇房結抑制作用，使心率加快，不對竇房結固有心率起作用，因此療效有限，屬于臨時性、過渡性治療方法。副作用為口干、視力模糊；前列腺肥大者慎用；青光眼者禁用。

2.異丙腎上腺素類

異丙腎上腺素（Isoprenaline）為非選擇性β腎上腺素能神經(jīng)激動藥，主要通過興奮β1受體使心率、心臟傳導加快。但對竇房結自律性無作用，能增加交界區(qū)和心室的自律性。因此不宜長期使用，只能作為植入心臟起搏器前臨時性過渡措施。

3.氨茶堿類

氨茶堿（Aminophylline）為磷酸二酯酶抑制藥，能提高心肌細胞內環(huán)化磷酸腺苷（cAMP）水平，可解除迷走神經(jīng)對竇房結抑制，并可直接興奮竇房結，增快心率；同時改善竇房結向交界區(qū)傳導，進而增快心率。但其擴張非缺血區(qū)的冠狀動脈而對冠心病患者不利，同時有增加異位心律的嫌疑。

[本節(jié)小結]

1.竇性心律失常中最嚴重的類型是病態(tài)竇房結綜合征，病竇表現(xiàn)形式有多種，發(fā)作時常對生命構成威脅。

2.病竇的核心是顯著心動過緩，在此基礎上合并心動過速。

3.慢-快綜合征時藥物治療難度很大，建議及時安裝人工心臟起搏器;有起搏器“保駕”方能放心地使用抑制心律的藥物。

4.有癥狀的病竇指經(jīng)常頭暈、發(fā)作時低血壓、一過性黑矇、間歇性跛行、阿-斯綜合征、抽搐及暈厥等。

5.沒有癥狀的病竇稱為3S，有癥狀的病竇稱為4S。4S是植入人工心臟起搏器治療的指征。

[本節(jié)思考題]

35.病竇有哪些常見類型？

36.病竇的本質是什么？(提示：為什么要稱慢-快綜合征)

37.什么叫3S？什么叫4S？

38.病竇在什么情況下植入人工心臟起搏器？

39.請分析下列心電圖。