陳輝平 丁 媛 ( 浙江溫嶺市東方醫(yī)院 37500; 陜西西安唐城醫(yī)院)

為探討如何選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞揭蕴岣弋a(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)將我院近兩年收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的病例資料進(jìn)行回顧分析。報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年1月我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的363例，均為初產(chǎn)婦。手術(shù)指征：頭盆不對(duì)稱177例（48.8%），胎兒窘迫105例（28.9%），臀位42例（11.6%），妊娠期高血壓疾病18例（5.0%），雙胎8例（2.2%），胎盤前置7例（1.9%），其他原因6例（1.6%）。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，其中觀察組行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)190例，年齡22～37歲；對(duì)照組行腹部橫弧形切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)173例，年齡21～35歲。兩組孕婦年齡及手術(shù)指征大體一致。

1.2 手術(shù)方法 兩種術(shù)式均采用持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2.1 改良式剖宮產(chǎn)術(shù) 改良式剖宮產(chǎn)的切口選擇位于恥骨聯(lián)合上2.5～3cm或恥骨聯(lián)合上緣Pfannenstiel切口，在切口部位做一橫直切口，長11～15cm，切開皮膚全層，僅切透真皮層，在切口正中切開脂肪層2～3cm，向兩側(cè)鈍性撕開脂肪層與皮膚切口大小相同，剪開腹直肌前鞘約3cm。用彎鉗稍加分離筋膜與腹直肌后，術(shù)者與助手用食指和中指向兩側(cè)撕拉，用手指推開腹膜外脂肪，在腹膜上撕開一個(gè)小洞，用手指上下方向撕開腹膜，使腹壁切口呈外小內(nèi)大倒置的碗狀，暴露子宮下段。在膀胱返折腹膜中上1/3交界處切開臟層腹膜及子宮肌層2～3cm，并用單指向兩側(cè)撕開膀胱、子宮返折腹膜和子宮肌層，吸凈羊水常規(guī)取出胎兒，胎兒娩出后，子宮壁肌注射縮宮素10U后手剝胎盤，擦凈宮腔。子宮切口用1號(hào)可吸收合成腸線連續(xù)單層縫合子宮肌層。在腹腔內(nèi)縫合子宮，不將子宮取出腹壁外以減少感染。清理腹腔，吸凈腹腔內(nèi)積血、積液，檢查雙側(cè)附件及子宮切口無異常后，用0號(hào)可吸收合成腸線連續(xù)縫合腹直肌前鞘，1號(hào)絲線全層間斷縫合皮下組織3針，用4把Allis鉗，鉗夾皮緣1min，切口置紗布外加壓一塊消毒布巾，并包扎腹帶，術(shù)后5天拆線。

1.2.2 腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) 選擇位于腹部恥骨聯(lián)合上2～2.5cm橫弧形切口剖宮產(chǎn)術(shù)，按文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)方法操作即可。

1.3 術(shù)后觀察 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評(píng)分，術(shù)后感染、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后切口愈合情況。

1.4 手術(shù)情況 采用改良式剖宮產(chǎn)術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后感染發(fā)生率較高，切口愈合情況稍差。術(shù)中及術(shù)后情況詳見表1。觀察組產(chǎn)婦平均5天拆線，住院時(shí)間5～6天；對(duì)照組術(shù)后7天拆線，住院時(shí)間7～10天。

1.5 新生兒Apgar評(píng)分情況 共出生新生兒371例，無新生兒死亡。觀察組196例，新生兒評(píng)8～10分184例（93.9%），6～7分12例(6.1%)；對(duì)照組175例，新生生評(píng)8～10分162例(92.6%)，6～7分13例(7.4%)。兩組新生兒評(píng)分情況接近。

2 討論

2.1 選擇剖宮產(chǎn)原因 世界衛(wèi)生組織早在20世紀(jì)80年代初就提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%的目標(biāo)[1]。但近年來越來越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式分娩，除有醫(yī)學(xué)指征的必須行剖宮產(chǎn)術(shù)外，更多的是由于社會(huì)因素的作用。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后情況比較

隨著生活水平提高，巨大兒的增多，也使剖宮產(chǎn)率升高。要降低剖宮產(chǎn)率，我們要做到嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提倡自然分娩，宣傳陰式分娩的優(yōu)勢，運(yùn)用導(dǎo)樂助產(chǎn)提高助產(chǎn)技術(shù)，減少產(chǎn)婦焦慮緊張等消極心理對(duì)產(chǎn)程的不利影響。

2.2 兩種術(shù)式的選擇原則與比較 行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后病率低，術(shù)中出血少，恢復(fù)快，鈍性分離為主，損傷小,胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。主要表現(xiàn)為：①切口位置選擇在Pfannenstiel皺襞，瘢痕易遮蓋掩藏，瘢痕較細(xì)小不影響外表美觀，對(duì)產(chǎn)婦影響小。②改良式剖宮產(chǎn)術(shù)采用“倒碗式”腹壁切口，高位子宮下段切口能順利娩出胎兒，能最大限度地避免娩出胎兒過程中發(fā)生新生兒缺氧窒息的可能，保障胎兒安全[3]。③鈍性撕拉脂肪及腹膜，可以減少血管損傷及膀胱損傷。④手取胎盤可以縮短第三產(chǎn)程，大大減少了手術(shù)時(shí)間，減少出血量。⑤不縫合腹膜讓其自行愈合可以減輕切口疼痛，減少腹膜邊緣組織缺血、壞死及炎癥反應(yīng)，降低粘連的發(fā)生率。本文數(shù)據(jù)表明行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)的觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后排氣時(shí)間短，且術(shù)后感染發(fā)生率低，我們認(rèn)為可能與術(shù)式不同有關(guān)。

[1]林瓊,鄭楚鑾.近10年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2004,20 (4):225.

[2]楊慧霞,董悅.各種剖宮產(chǎn)術(shù)式的比較[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000,16 (5):311.

[3]楊建容.改良式剖宮產(chǎn)100例報(bào)道[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2003,19(6):726-727.