廖慶紅 沈大躍 鄭 娟 (浙江嘉善縣第一人民醫(yī)院 314100)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是公認(rèn)的腦梗死中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如何預(yù)測(cè)TIA后腦梗死，是當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。我院應(yīng)用ABCDI評(píng)分法[1]對(duì)TIA患者進(jìn)行評(píng)分，在常規(guī)治療干預(yù)7天后，觀察其腦卒中發(fā)生情況與ABCDI評(píng)分結(jié)果的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2008年3月至2010年5月，我院急診、神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的216例TIA患者。全部患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年2月美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)頒布的《缺血性腦卒中和TIA患者腦卒中預(yù)防指南》推薦應(yīng)用的TIA定義。腦梗死的診斷主要根據(jù)頭顱CT或MRI檢查。對(duì)1h頭顱CT未顯示責(zé)任病灶的患者，72h后再?gòu)?fù)查頭顱CT，若發(fā)現(xiàn)有肯定的與腦梗死相符的特征性影像學(xué)異常，并為新發(fā)的腦梗死灶，則診斷為腦卒中。

1.2 一般資料 216例中男119例，女97例；年齡38～91歲，平均(60.1±13.4)歲，≥60歲143例(66.2%);血壓＞140/90mmHg 106例(49.1%)。臨床特征：言語(yǔ)障礙122例(56.5%)，單肢無(wú)力67例(31.0%)，其他27例(12.5%)。癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60min 41例(19.0%)，10～59min 116例(53.7%)，＜ 10min 59例(27.3%)。CT掃描異常16例(7.4%)。

2 方法

ABCD評(píng)分中A為年齡：≥60歲=1分，＜60歲=0分；B為血壓：收縮壓≥ 140mmHg和(或)舒張壓≥ 90mmHg=1分；C為臨床特征：?jiǎn)沃珶o(wú)力=2分，言語(yǔ)障礙但無(wú)單肢無(wú)力=1分，其他=0分；D為癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60min=2分，10～59min=1分，＜10min=0分。ABCDI評(píng)分是在ABCD評(píng)分中加入門、急診室內(nèi)進(jìn)行的CT掃描(I為影像)這一項(xiàng)，腦白質(zhì)疏松和/或陳舊/新缺血病灶=1分，正常=0分[2]。危險(xiǎn)分層：低危組為0～3分；中危組為4～5分；高危組為6～7分。對(duì)TIA患者進(jìn)行ABCDI評(píng)分和危險(xiǎn)分組，且所有患者7日內(nèi)在未發(fā)生腦卒中之前均只給予常規(guī)治療干預(yù)，隨訪觀察第7天腦卒中發(fā)生情況。

3 結(jié)果

ABCDI評(píng)分結(jié)果：≤3分53例(24.5%)，4分73例(33.8%)，5分35例(16.2%)，6分39例(18.1%)，7分16例(7.4%)。評(píng)分≥5分的90例中，發(fā)生腦梗死17例，發(fā)生率18.9%。不同危險(xiǎn)分層患者腦梗死發(fā)生情況見表1。

表1 不同危險(xiǎn)分層患者腦梗死發(fā)生情況 [例(%)]

由表1可見，危險(xiǎn)分層與腦梗死的發(fā)生率呈正比，危險(xiǎn)層級(jí)越高，腦梗死的發(fā)生率也越高。

4 討論

TIA是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。有資料顯示，首次TIA后，如未經(jīng)適當(dāng)治療而任其自然發(fā)展，有1/3的患者在數(shù)年之內(nèi)有發(fā)生完全性腦梗死的可能；有1/3的患者經(jīng)歷長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作而損害腦功能；有1/3的患者可能出現(xiàn)自然緩解。國(guó)外研究表明，TIA后腦梗死的發(fā)生率1周內(nèi)為7%～8%，1個(gè)月內(nèi)為12%[3]。在一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)[2]，ABCDI評(píng)分≥5分的患者中，早期再發(fā)卒中的危險(xiǎn)為30%，而評(píng)分＜5分的患者中，7d內(nèi)卒中的發(fā)生率僅為0.9%。本研究發(fā)現(xiàn)，216例TIA患者7d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者占8.8%；其中ABCDI評(píng)分≥5分的患者中，卒中發(fā)生率為18.9%，而＜5分的患者中，卒中的發(fā)生率僅為1.6%(2/126)，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。

通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為影響TIA發(fā)病率及患病率高低的因素有以下幾個(gè)方面：①TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察對(duì)象的差異，如人種、年齡、民族、地理位置的差異等；③對(duì)TIA患者的觀察時(shí)間，觀察時(shí)間越長(zhǎng)，患病率越高，反之則越低；④患者對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)及就診的及時(shí)程度；⑤非神經(jīng)?？漆t(yī)師對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)程度(很多患者是在非神經(jīng)?？凭驮\)；⑥對(duì)TIA患病率及發(fā)病率分析方法的差異，以上因素對(duì)我們的結(jié)果可能存在一定影響。

由于TIA與腦梗死有相同的病理生理過(guò)程，因此，TIA的危險(xiǎn)因素與腦梗死相似，可分為不可干預(yù)、肯定可干預(yù)及潛在可干預(yù)三種[4]。年齡、性別、種族和家族遺傳性是不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素?？隙筛深A(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、貧血、頸動(dòng)脈狹窄等。TIA患者病前患有糖尿病、高血壓及腦血管狹窄者更是進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死的高危因素，尤其糖尿病患者危險(xiǎn)度更高。這可能為長(zhǎng)期血壓及血糖控制不良，加速了腦動(dòng)脈硬化，致使大血管狹窄和閉塞，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部或主干支狹窄，導(dǎo)致血流明顯減少、減慢，易于產(chǎn)生血栓形成性腦梗死[5]。潛在可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、促凝危險(xiǎn)因素、飲食營(yíng)養(yǎng)與攝入不合理、缺乏體育活動(dòng)等。針對(duì)危險(xiǎn)因素對(duì)患者展開綜合防治，可使TIA短期發(fā)生腦卒中的發(fā)生率下降。

我們認(rèn)為，ABCDI評(píng)分0～3分可院外觀察治療；4～5分需入院觀察治療，并根據(jù)病情特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療干預(yù);6～7分需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，采取積極的治療方法，并做好溶栓準(zhǔn)備。此評(píng)分法臨床上預(yù)測(cè)TIA短期進(jìn)展為腦梗死，不受特殊條件限制，比較適合基層醫(yī)院應(yīng)用。但對(duì)反復(fù)發(fā)作的TIA患者，還需注意尋找其他危險(xiǎn)因素，開始二級(jí)預(yù)防和干預(yù)，尤其對(duì)高危人群要高度警惕。

[1]Rothwell PM，Giles MF，F(xiàn)lossmann E，et al.A simple score(ABCD)to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischemic attack[J].Lancet，2005，366:29-36.

[2]Rossella Sciolla，F(xiàn)abio Melis for the SINPAC Group.Rapid identification of high-risk transient ischemic attacks prospective validation of the ABCD score[J].Stroke，2008，39：297-302.

[3]Lovett JK，Dennis MS，Sandercock PA，et al.Very early risk of stroce after a frist transient ischemic attack[J].Stroke，2003，34：138-140.

[4]饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:2-20.

[5]王默力，郭東梅，張人玲.短暫性腦缺血發(fā)作期局部腦血流及腦細(xì)胞功能狀態(tài)[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37(6):512-515.