李國紅 苗潤青 于永龍 王月珍

(北京市平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 101200)

2005—2009年北京市平谷區(qū)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)與治療管理分析

李國紅 苗潤青 于永龍 王月珍

(北京市平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 101200)

目的通過回顧分析2005—2009年北京市平谷區(qū)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)登記和治療管理情況,探索適合農(nóng)村山區(qū)傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式和治療管理模式>。方法采用描述流行病學(xué)方法對平谷區(qū)2005—2009年563例肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式、登記數(shù)據(jù)、管理模式和治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。2005—2009年北京結(jié)核病控制研究所下達(dá)新涂陽發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)總數(shù)為280例>。結(jié)果2005—2009年全區(qū)共登記治療管理戶籍人口活動性肺結(jié)核患者563例,山區(qū)、半山區(qū)肺結(jié)核患者381例,占67.7%,新登肺結(jié)核年均登記率為32.86/10萬;平原地區(qū)新登肺結(jié)核患者182例,占32.3%,新登肺結(jié)核年均登記率為22.12/10萬。山區(qū)、半山區(qū)肺結(jié)核患者登記率明顯高于平原地區(qū)(χ2=19.562,P＜0.001)。2005—2009年年平均涂陽肺結(jié)核登記率為13.27/10萬,發(fā)現(xiàn)方式以轉(zhuǎn)診和因癥就診的被動發(fā)現(xiàn)方式為主,達(dá)94.1%(530/563),新涂陽發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)平均完成率為83.9%(235/280)。金海湖鎮(zhèn)為我區(qū)肺結(jié)核的高發(fā)地區(qū),2005—2009年新登活動性肺結(jié)核患者118例,占全區(qū)的21.0%,其中合并有矽肺的涂陽肺結(jié)核患者22例,占金海湖鎮(zhèn)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的37.9%(22/58)。563例患者100%實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS),全部采用家庭成員為督導(dǎo)員的全程督導(dǎo)管理方式,新涂陽患者強(qiáng)化期末平均痰菌轉(zhuǎn)陰率為79.6%(187/235),新涂陽患者治愈率88.9%(209/235)。結(jié)論將結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村邊遠(yuǎn)山區(qū),及時主動發(fā)現(xiàn)新涂陽肺結(jié)核患者,并給予徹底、規(guī)范化的治療,有效控制肺結(jié)核病在人群中傳播。

結(jié)核,肺/預(yù)防和控制;登記;北京市

我國是世界上22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,結(jié)核病患者數(shù)量居世界第2位,其中80%的患者在農(nóng)村,是造成農(nóng)民因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核是當(dāng)前控制結(jié)核病疫情的最有效措施[1]。北京市平谷區(qū)地處燕山南麓與華北平原北端的相交地帶,東南北三面環(huán)山。轄區(qū)面積1075 km2,山區(qū)半山區(qū)占2/3,平原占 1/3,山區(qū)特征明顯。轄區(qū)戶籍人口 39萬多人,人口密度400人/km2。全區(qū)下轄14個鎮(zhèn),2個鄉(xiāng),273個行政村,最遠(yuǎn)的山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)距城中心22.5 km。山區(qū)礦產(chǎn)資源豐富,部分山區(qū)農(nóng)民以采金業(yè)為主。為探索適合農(nóng)村山區(qū)傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式和治療管理模式,我們對平谷區(qū)2005—2009年戶籍人口結(jié)核病控制工作進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 對象 2005—2009年平谷區(qū)戶籍人口新登563例活動性肺結(jié)核患者,其中山區(qū)、半山區(qū)381例,平原182例。

1.2 資料來源 平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心登記室卡片、結(jié)核門診初診患者登記本和肺結(jié)核患者登記本,人口資料來源于區(qū)統(tǒng)計(jì)局年鑒。

1.3 指標(biāo)和定義 有關(guān)指標(biāo)和定義按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》要求。

1.3.1 新涂陽發(fā)現(xiàn)指標(biāo) 2005—2009年北京結(jié)核病控制研究所下達(dá)新涂陽發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)數(shù)分別為62 例、62 例、52例 、52例、52例,總數(shù)為280例。

1.4 方法

1.4.1 病例發(fā)現(xiàn)方式 就診、轉(zhuǎn)診、集中推薦、日常推薦、其他(健康檢查、接觸者檢查)。2009年10月以后為因癥就診、轉(zhuǎn)診、因癥推薦、追蹤、健康檢查、接觸者檢查和其他。

1.4.2 化療方案及治療結(jié)果判斷 以《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 督導(dǎo)管理措施 以區(qū)結(jié)防所負(fù)總責(zé),家庭督導(dǎo)員和社區(qū)醫(yī)生督導(dǎo)相結(jié)合的治療管理模式,對確診的肺結(jié)核患者實(shí)行首次督導(dǎo)座談會,培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員,對患者及家屬進(jìn)行有關(guān)結(jié)核病治療的健康教育和治療中注意事項(xiàng)的講解。由所在轄區(qū)社區(qū)服務(wù)中心防癆人員負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行定期訪視,核查藥品,對家庭督導(dǎo)員進(jìn)行督查。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,選 χ2檢驗(yàn),P＜0.001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的發(fā)現(xiàn)和登記

2.1.1 肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)情況 2005—2009年全區(qū)共接診可疑肺結(jié)核患者2 087例,年均可疑肺結(jié)核就診率為105.27/10萬,初診患者查痰1 507例,查痰率72.2%,發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核 263例,涂陽率17.5%,其中新涂陽235例,復(fù)治涂陽28例。新涂陽發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)平均完成率為83.9%(235/280)。

2.1.2 肺結(jié)核患者登記情況 2005—2009年活動性肺結(jié)核年均登記率為28.39/10萬,2005年涂陽肺結(jié)核登記率為12.67/10萬,2009年涂陽肺結(jié)核登記率為13.08/10萬,年平均涂陽肺結(jié)核登記率為13.27/10萬,5年來呈平穩(wěn)震蕩,無明顯下降趨勢。年均新涂陽登記率為11.85/10萬,2009年復(fù)治涂陽患者登記率較2005年減少了61%(表1)。

表1 2005—2009年北京市平谷區(qū)肺結(jié)核患者就診和登記情況

表2 2005—2009年平谷區(qū)山區(qū)、半山區(qū)和平原新登肺結(jié)核患者情況

表3 各年份新登涂陽肺結(jié)核患者治療第2個月末痰涂片陰轉(zhuǎn)情況

2.1.3 地區(qū)分布情況 2005—2009年全區(qū)新登活動性肺結(jié)核563例,山區(qū)、半山區(qū)新登肺結(jié)核患者381例,占 67.7%,新登肺結(jié)核年均登記率為32.86/10萬;平原地區(qū)新登肺結(jié)核患者182例,占32.3%,新登肺結(jié)核年均登記率為22.12/10萬。2地區(qū)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.562,P＜0.001)(表2)。筆者曾報(bào)道[2],全區(qū)16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)活動性肺結(jié)核均有發(fā)病,主要集中在東北部的山區(qū)和半山區(qū),金海湖鎮(zhèn)的新登記率最高,為77.79/10萬。2005—2009年金海湖鎮(zhèn)共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核118例,占全區(qū)活動性肺結(jié)核的21.0%(118/563),其中涂陽肺結(jié)核58例,占全區(qū)涂陽肺結(jié)核總數(shù)的22.1%(58/263)。

2.1.4 人群職業(yè)分布情況 本地區(qū)新登肺結(jié)核患者中農(nóng)民所占比例最高,為77.8%(438/563),其次為學(xué)生7.8%(44/563),工人 4.6%(26/563);新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者主要集中在15～59歲,達(dá)403例,男女性別之比為3∶1;合并有矽肺的涂陽肺結(jié)核患者26例,其中有22例來自金海湖鎮(zhèn),占金海湖鎮(zhèn)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的37.9%(22/58)。

2.2 患者的來源 2005—2009年共確診登記戶籍人口活動性肺結(jié)核患者563例,其中涂陽肺結(jié)核患者263例。患者的發(fā)現(xiàn)方式以轉(zhuǎn)診為主,占68.2%(384/563),其次是因癥就診,占25.9%(146/563),健康體檢占 3.7%(21/563),日常推薦占 0.9%(5/563),追蹤占0.5%(3/563),涂陽肺結(jié)核患者密切接觸篩查發(fā)現(xiàn)占0.7%(4/563)。

2.3 治療管理 2005—2009年登記的563例肺結(jié)核患者全部接受治療,100%實(shí)施DOTS管理,全部采用家庭成員為督導(dǎo)員的全程督導(dǎo)管理方式,全程查痰合格率為91.3%(514/563),規(guī)則治療率為91.8%(517/563),督導(dǎo)服藥率為91.8%(517/563),實(shí)現(xiàn)了結(jié)核患者的系統(tǒng)管理。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸

2.4.1 強(qiáng)化期末初、復(fù)治涂陽患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況見表3。

2.4.2 涂陽肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況 2005—2009年共治療管理涂陽肺結(jié)核患者263例,平均治愈率為87.5%(230/263);新涂陽患者治愈率為 88.9%(209/235),,復(fù)發(fā)涂陽患者治愈率為75%(21/28);完成療程3例,占 1.1%(3/263);誤診 10例,占3.8%(10/263),其中非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染5例(其中 2008年 1例,2009年 4例),轉(zhuǎn)入耐多藥治療1例;死亡11例,占4.2%(11/263),其中結(jié)核死亡1例,非結(jié)核死亡10例;不良反應(yīng) 3例,占1.1%(3/263);治療失敗1例,占0.4%(1/263)。

3 討論

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者,特別是及時發(fā)現(xiàn)新涂陽肺結(jié)核患者并給予徹底、規(guī)范化的治療是結(jié)核病控制措施中最重要的策略[3]。2005—2009年全區(qū)共登記治療管理戶籍人口活動性肺結(jié)核患者563例,山區(qū)、半山區(qū)肺結(jié)核患者381例,占67.7%,是平原地區(qū)的2倍。5年來年平均涂陽肺結(jié)核登記率為13.27/10萬,略高于北京市2000年第4次流調(diào)涂陽肺結(jié)核患病率12/10萬。可疑肺結(jié)核就診人數(shù)逐年增多,年均可疑肺結(jié)核就診率為105.27/10萬,新涂陽發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)平均完成率為83.9%。563例患者100%實(shí)施DOTS管理,全部采用家庭成員為督導(dǎo)員的全程督導(dǎo)管理方式,新涂陽患者治愈率88.9%。以上數(shù)據(jù)表明,我區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了WHO提出的到2005年新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70%,傳染性肺結(jié)核患者治愈達(dá)到85%的目標(biāo)。

在保證DOTS策略實(shí)施的前提下,高發(fā)現(xiàn)率是結(jié)核病控制工作的重要環(huán)節(jié)[4]。根據(jù)本研究結(jié)果顯示,我區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式以轉(zhuǎn)診和因癥就診的被動發(fā)現(xiàn)方式為主,達(dá)94.1%。2005—2009年我區(qū)金海湖鎮(zhèn)共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核118例,占全區(qū)活動性肺結(jié)核的21%,其中涂陽肺結(jié)核58例,占全區(qū)涂陽肺結(jié)核總數(shù)的22%,為我區(qū)的高發(fā)地區(qū)。由于金海湖鎮(zhèn)為偏遠(yuǎn)山區(qū),生活條件差,經(jīng)濟(jì)困難,而且多數(shù)人有在青壯年時期的采金史,因當(dāng)時防護(hù)條件差,都患有不同程度的矽肺。肺結(jié)核是矽肺的常見并發(fā)癥,高達(dá)20%～50%[5]。5年來全區(qū)合并有矽肺的涂陽肺結(jié)核患者26例,其中有22例患者來自金海湖鎮(zhèn),占金海湖鎮(zhèn)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的37.9%,可見矽肺患者是肺結(jié)核病的高危人群。因此,考慮在金海湖地區(qū)采用直接查痰的方式,積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。并將對高發(fā)地區(qū)、高危人群的主動發(fā)現(xiàn)方式作為我區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的重要補(bǔ)充方式。

在結(jié)核病控制項(xiàng)目工作中,初治涂陽肺結(jié)核患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率是一項(xiàng)反映治療管理效果的核心指標(biāo)[6]。本研究顯示2009年初治涂陽肺結(jié)核患者第2個月末的痰菌轉(zhuǎn)陰率68.1%,2005—2009年新涂陽患者強(qiáng)化期末平均痰菌轉(zhuǎn)陰率為79.6%,與有關(guān)報(bào)道相差甚遠(yuǎn)[7]。有研究表明,患者細(xì)菌載荷量、病變累及范圍、耐藥種數(shù)及是否合并糖尿病等均為影響初治菌陽肺結(jié)核患者強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)的重要因素。而落實(shí)結(jié)核患者歸口管理制度,提高患者配合治療、查痰的依從性,正確確定強(qiáng)化期查痰時間也是提高初治菌陽肺結(jié)核患者強(qiáng)化期痰菌陰轉(zhuǎn)的重要措施[6]。筆者認(rèn)為可能影響我區(qū)初治菌陽肺結(jié)核患者強(qiáng)化期末痰菌陰轉(zhuǎn)的主要因素為耐藥和非結(jié)核分枝菌感染。

高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率是全球結(jié)核病控制的兩大戰(zhàn)略目標(biāo)[8]。通過對我區(qū)2005—2009年戶籍人口肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)與治療效果分析,結(jié)合我區(qū)特點(diǎn)和實(shí)際,為進(jìn)一步提高我區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率和治愈率,促進(jìn)山區(qū)結(jié)核病控制工作的可持續(xù)發(fā)展,筆者建議采取以下措施：(1)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病歸口管理,強(qiáng)化DOTS管理的質(zhì)量控制,以確保高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。(2)加強(qiáng)痰結(jié)核菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,為肺結(jié)核的診斷、治療提供可靠保證。(3)加強(qiáng)醫(yī)防合作,促進(jìn)非結(jié)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行及時有效的轉(zhuǎn)診,不截留、不漏轉(zhuǎn)、不延誤,使肺結(jié)核患者得到早發(fā)現(xiàn)、早治療。(4)加強(qiáng)三級防癆網(wǎng)絡(luò)建設(shè),加強(qiáng)對鄉(xiāng)、村級醫(yī)生的培訓(xùn)和督導(dǎo),配合區(qū)結(jié)控中心做好疑似肺結(jié)核患者的追蹤和肺結(jié)核患者的健康教育、督導(dǎo)訪視和治療管理工作,提高患者的依從性,確?；颊甙磿r服藥、查痰,全程規(guī)則服藥,以提高治愈率,防治結(jié)核病復(fù)發(fā)和耐藥的產(chǎn)生。(5)做好特殊人群的密切接觸者篩查工作,對高發(fā)地區(qū)、高危人群實(shí)施主動發(fā)現(xiàn),有選擇的開展主動篩查。實(shí)行窗口前移,充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的積極性,加強(qiáng)宣傳,對有咳嗽、咳痰或咯血等可疑癥狀的患者進(jìn)行摸底調(diào)查,逐一進(jìn)行痰檢,及早發(fā)現(xiàn)傳染源。(6)加強(qiáng)以農(nóng)村低文化層次人群為重點(diǎn)對象的結(jié)核病健康促進(jìn)和病例發(fā)現(xiàn)工作,提高結(jié)核病患者門診就診率和主動就診率[9]。(7)對參加新農(nóng)合的肺結(jié)核患者,凡在區(qū)結(jié)控中心接受規(guī)范治療、定期復(fù)查并完成規(guī)定療程者,給予定額獎勵。減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高患者治療的積極性,降低治療中斷率。(8)對農(nóng)村山區(qū)肺結(jié)核患者實(shí)施以區(qū)結(jié)防所負(fù)總責(zé),家庭督導(dǎo)員和社區(qū)醫(yī)生督導(dǎo)相結(jié)合的治療管理模式,從而提高患者治療的依從性,督導(dǎo)治療覆蓋率和DOTS實(shí)施質(zhì)量,減少傳染源,控制結(jié)核病的蔓延。

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Analysis of case detection and treatment management of pulmonary tuberculosis in Pinggu district from 2005 to 2009

Li Guohong,Miao Runqing,Yu Yonglong,Wang Y uezhen
(Pinggu District Center of Tuberculosis Prevention and Control,Beijing101200,China)

ObjectiveThrough retrospective analysis of the status of pulmonary tuberculosis(PTB)registration and treatment management of Pinggu District from 2005 to 2009,to explore the PTB case detection and management model in mountainous and rural areas.MethodsFive hundred and sixty-three PTB cases registered from 2005 to 2009 were analyzed in terms of case detection method,reporting and management and treatment outcome by descriptive epidemiological method.The task issued by Beijing research institute of Tuberculosis Control for Pinggu district in these 5 years was to detect a total of 280 cases PTB new smear-positive PTB patients.ResultsFrom 2005 to 2009,a total of 563 active PTB cases were registered in Pinggu District,of which 381 cases were from mountainous areas,accounting for 67.7%with the average annual registration rate of 32.86/100 000;the remaining 182 PTB cases were from plain areas,accounting for 32.3%,with the average annual registration rate of 22.12/100000.The registration rate of TB patients in mountainous areas was significantly higher than that in plain areas(χ2=19.562,P＜0.001).From 2005 to 2009,the average annual registration rate of smear-positive PTB patients was 13.27/100000,the case detection model of these patients were mainly through referral and passive case finding,accounting for 94.1%(530/563),the average task completion rate was 83.9%(235/280).Jinhai tow n is a high TB prevalence area in Pinggu district.In these 5 years,a total of 118 active PTB cases were registered in this area,accounting for 21%of that in Pinggu District,among which 22 cases were complicated with silicosis accounting for 37.9%(22/58).All patients were managed under DOTS by household supervisor,and the smear conversion rate of new smear-positive PTB patients was 79.6%(187/235)at the end of intensive periods and the cure rate was 88.9%(209/235).ConclusionsThe focus of TB control work should be placed in rural and mountainous area.In order to effectively control the transmission of PTB,we should discover the new smear positive PTB patients timely and proactively,and give standardized and thorough treatment.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;registries;Beijing city

Li Guohong(cr6578@126.com)

李國紅(cr6578@126.com)

2011-04-08)

(本文編輯：薛愛華)