宋紅煥 孟爾旺 時(shí)金艷 彭紅 許衛(wèi)國(guó)

(1.江蘇省疾病預(yù)防控制中心 南京 210009;2.江蘇省連云港第四人民醫(yī)院 連云港 222000)

痰標(biāo)本采集、儲(chǔ)存及運(yùn)輸過(guò)程對(duì)培養(yǎng)結(jié)果影響的分析

宋紅煥1孟爾旺2時(shí)金艷2彭紅1許衛(wèi)國(guó)1

(1.江蘇省疾病預(yù)防控制中心 南京 210009;2.江蘇省連云港第四人民醫(yī)院 連云港 222000)

目的通過(guò)分析某市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)數(shù)據(jù),總結(jié)縣級(jí)運(yùn)送陽(yáng)性痰標(biāo)本至市級(jí)進(jìn)行痰培養(yǎng)工作模式對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的影響因素>。方法對(duì)江蘇省某市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室2010年4月—10月痰培養(yǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析>。結(jié)果該實(shí)驗(yàn)室初診涂陽(yáng)病人痰培養(yǎng)共計(jì)475例,對(duì)痰標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、培養(yǎng)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析,得出：不同送樣縣區(qū)(P=0.007),不同痰標(biāo)本數(shù)量(P=0.008),不同送樣時(shí)間間隔(P=0.037),不同痰標(biāo)本陽(yáng)性級(jí)別(P=0.001)的痰培養(yǎng)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義>。結(jié)論由縣級(jí)運(yùn)送痰標(biāo)本至市級(jí)進(jìn)行痰培養(yǎng),應(yīng)在采集標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)要求采集即夜晨3份痰標(biāo)本,提高送檢痰標(biāo)本質(zhì)量,盡快送檢,并加強(qiáng)對(duì)不同縣區(qū)樣品采集運(yùn)送人員的培訓(xùn)。

分枝桿菌,結(jié)核;痰;細(xì)菌學(xué)技術(shù)

近年來(lái)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目、中國(guó)衛(wèi)生部-蓋茨基金會(huì)耐多藥結(jié)核項(xiàng)目依次在江蘇省啟動(dòng),按照項(xiàng)目設(shè)計(jì)要求,由縣級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室收集涂陽(yáng)患者痰標(biāo)本送至市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行痰培養(yǎng),并由市或省級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn),以便進(jìn)一步的診斷和治療。江蘇省中蓋結(jié)核病項(xiàng)目某項(xiàng)目市采用縣級(jí)運(yùn)送初診涂陽(yáng)病人痰標(biāo)本至市級(jí)的工作模式開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。本文探討該工作模式可行性,并分析在這種模式下,影響痰培養(yǎng)結(jié)果的主要因素,旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn),找出存在的問(wèn)題和困難,明確今后該模式下痰培養(yǎng)工作的重點(diǎn),提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 標(biāo)本收集 2010年4—10月,江蘇省某市所轄6個(gè)縣區(qū)475例初診病人陽(yáng)性痰標(biāo)本656份。

1.1.2 標(biāo)本運(yùn)輸 該市級(jí)所轄6縣區(qū)將初診涂陽(yáng)痰標(biāo)本運(yùn)至市級(jí),項(xiàng)目要求縣級(jí)標(biāo)本收集后儲(chǔ)存于4℃冰箱,并在3d內(nèi)送至市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌分離。運(yùn)輸過(guò)程采用合格的包裝并要求冷藏。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng) 根據(jù)項(xiàng)目要求及《指南》[1]選擇涂片檢查陽(yáng)性的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),患者用于涂片的3份痰標(biāo)本中選取2份做培養(yǎng)：(1)3份痰標(biāo)本均為陽(yáng)性：選取陽(yáng)性級(jí)別高的2份痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng);(2)3份痰標(biāo)本2份陽(yáng)性：選取2份陽(yáng)性痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng);(3)3份痰標(biāo)本1份陽(yáng)性：選取陽(yáng)性標(biāo)本和1份質(zhì)量好的陰性標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。

該市級(jí)實(shí)驗(yàn)室按照規(guī)定選取痰標(biāo)本,采用中性離心處理法[2],前處理完成后,以無(wú)菌吸管吸取前處理液0.1 ml,均勻接種在2支酸性羅氏培養(yǎng)基斜面上。保持斜面水平向上37℃培養(yǎng)24 h后,直立放置37℃繼續(xù)培養(yǎng)。接種后第3和7 d觀察培養(yǎng)情況,此后每周觀察1次,并在分離培養(yǎng)結(jié)果記錄本上記錄生長(zhǎng)結(jié)果。如第8周末培養(yǎng)基無(wú)菌落生長(zhǎng)報(bào)告培養(yǎng)陰性。

1.1.4 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量要求 (1)涂陽(yáng)培陰率(以病例計(jì)算)：對(duì)于未治療的患者,一般涂陽(yáng)培陰率不超過(guò)10%。(2)污染率(以培養(yǎng)管數(shù)計(jì)算)：污染率以接種的培養(yǎng)管為計(jì)算單位,不以標(biāo)本為計(jì)算單位,一般實(shí)驗(yàn)室污染率在3%～5%之間。

1.2 方法 采用 excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,統(tǒng)計(jì)方法采用行×列 χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 市級(jí)實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果 2010年4—10月該市級(jí)實(shí)驗(yàn)室共收集來(lái)自6個(gè)縣區(qū)的初診涂陽(yáng)結(jié)核病人475例(痰標(biāo)本656份,其中有652份痰標(biāo)本進(jìn)行了培養(yǎng)),其中培養(yǎng)成功385例(即在病人的痰標(biāo)本中成功分離出結(jié)核分枝桿菌),培養(yǎng)失敗90例(培養(yǎng)失敗即在病人的痰標(biāo)本中未分離出結(jié)核分枝桿菌,包括培養(yǎng)陰性及污染,污染指選取培養(yǎng)的病人痰標(biāo)本所有培養(yǎng)管在生長(zhǎng)過(guò)程中全部出現(xiàn)污染)。該市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)污染率為5.1%(67/1 304)。不同縣區(qū)痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果比較分析見(jiàn)表1。6個(gè)縣區(qū)培養(yǎng)成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007),其中F縣培養(yǎng)成功率最高(89.4%),E縣培養(yǎng)成功率最低(67.7%),表明在標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)裙ぷ鳝h(huán)節(jié)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.2 不同季度培養(yǎng)結(jié)果比較分析 比較分析不同季度的培養(yǎng)結(jié)果,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065),即不同氣溫下的培養(yǎng)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明6縣區(qū)在收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送痰標(biāo)本時(shí)對(duì)儲(chǔ)存溫度的控制不是影響培養(yǎng)結(jié)果的主要因素(表2)。

2.3 不同送樣間隔培養(yǎng)結(jié)果比較分析 送樣間隔(自縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室收集痰標(biāo)本至運(yùn)送到市級(jí)實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間(d)間隔),由表3可知不同的送樣間隔培養(yǎng)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.037),且≥7 d的培養(yǎng)成功率最低(65.6%),比較0～3 d的培養(yǎng)成功率(81.2%)與4～6 d的培養(yǎng)成功率(86.6%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.27),不能認(rèn)為2個(gè)送樣間隔有差別。

表1 不同縣區(qū)培養(yǎng)結(jié)果比較分析

表2 不同季度培養(yǎng)結(jié)果比較分析

表3 不同送樣間隔培養(yǎng)結(jié)果比較分析

表4 不同接種時(shí)間間隔培養(yǎng)結(jié)果比較分析

表5 不同送樣間隔+培養(yǎng)間隔培養(yǎng)結(jié)果比較分析

2.4 不同接種時(shí)間間隔培養(yǎng)結(jié)果比較分析 接種時(shí)間間隔為市級(jí)實(shí)驗(yàn)室在接收痰標(biāo)本到接種的時(shí)間間隔,由表4可知不同接種時(shí)間間隔培養(yǎng)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0572)。且市級(jí)在接收到痰標(biāo)本后大部分(96%,456/475)均在3 d以內(nèi)完成接種。僅有4%病例(19/475)間隔時(shí)間在3 d以上。通過(guò)分析不同接種時(shí)間間隔可間接了解該市級(jí)實(shí)驗(yàn)室的工作質(zhì)量。

2.5 不同送樣間隔+接種間隔培養(yǎng)結(jié)果比較分析表3、表4分別分析了不同送樣間隔與不同接種間隔培養(yǎng)結(jié)果,旨在從一個(gè)側(cè)面了解痰標(biāo)本運(yùn)輸以及市級(jí)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)工作質(zhì)量,表5分析了不同送樣間隔+培養(yǎng)間隔培養(yǎng)結(jié)果,即痰標(biāo)本收集至接種的時(shí)間間隔,旨在了解2個(gè)時(shí)間環(huán)節(jié)對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的總體影響,由表5可知,不同送樣間隔+培養(yǎng)間隔的培養(yǎng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但由表5可知,在痰培養(yǎng)日常工作中從樣品采集到接種在7 d內(nèi)完成較優(yōu)。

2.6 不同陽(yáng)性級(jí)別培養(yǎng)結(jié)果比較分析(以標(biāo)本計(jì)算) 對(duì)不同陽(yáng)性級(jí)別痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析,由表6可知,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且與理論相符,陽(yáng)性級(jí)別越高,培養(yǎng)成功率越高。

表6 不同陽(yáng)性級(jí)別培養(yǎng)結(jié)果比較分析(以標(biāo)本計(jì)算)

表7 不同標(biāo)本數(shù)量培養(yǎng)結(jié)果比較分析

2.7 不同標(biāo)本數(shù)量培養(yǎng)結(jié)果比較分析 由表7可知,不同標(biāo)本數(shù)量培養(yǎng)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.008)。

3 討論

結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)是結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查的主要部分,隨著我國(guó)結(jié)核病耐藥工作的開(kāi)展,傳統(tǒng)的涂片已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日常工作的需求,新型的耐藥診斷技術(shù)在推廣過(guò)程中亦需傳統(tǒng)的藥敏方法進(jìn)行驗(yàn)證,故結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)工作逐步提上日程,而目前在大部分縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室一時(shí)難以達(dá)到生物安全二級(jí)的要求,本文通過(guò)分析江蘇某市級(jí)實(shí)驗(yàn)室2010年4月—10月7個(gè)月的實(shí)驗(yàn)室初診病人培養(yǎng)登記本及縣區(qū)標(biāo)本運(yùn)輸?shù)怯洷?總結(jié)縣級(jí)運(yùn)送陽(yáng)性痰標(biāo)本至市級(jí)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌分離工作模式對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的影響因素?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。

3.1 標(biāo)本數(shù)量及質(zhì)量保證 《指南》對(duì)痰標(biāo)本收集有明確的要求,由本文可知,收集的痰標(biāo)本份數(shù)與培養(yǎng)結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,收集3份痰標(biāo)本培養(yǎng)成功率為 93.3%,2份為 88.1%,1份僅為77.0%,另外,還要保證痰標(biāo)本質(zhì)量及標(biāo)本量(一般在3～5ml),在日常工作中應(yīng)嚴(yán)格按照《指南》要求,對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn),對(duì)就診者進(jìn)行充分宣教,使其充分了解痰標(biāo)本收集份數(shù)對(duì)實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果的影響。具體措施可采用醫(yī)務(wù)人員示范或者印制宣傳畫(huà)、無(wú)痰患者采用霧化引痰的方式,保證標(biāo)本的數(shù)量及質(zhì)量。

3.2 低溫儲(chǔ)存,盡快送檢 本文數(shù)據(jù)顯示不同的送樣時(shí)間間隔有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,7 d內(nèi)培養(yǎng)成功率為82.2%,7 d及以上為65.6%,原則上痰標(biāo)本在采集后應(yīng)立即運(yùn)送至培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng),若不能立即送檢則應(yīng)將標(biāo)本置于4℃短時(shí)冰箱冷藏,并從留取痰標(biāo)本至接種不應(yīng)超過(guò)7 d,在運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)注意冷藏,另外本文通過(guò)分析得出不同接種間隔,不同送樣間隔+接種間隔的培養(yǎng)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,國(guó)外有研究表明,痰標(biāo)本收集在合格的容器里,冷藏不加防腐劑,即使短時(shí)間無(wú)冷藏運(yùn)送到痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室亦可有較高的陽(yáng)性培養(yǎng)率[3],與本次研究結(jié)果一致,在3個(gè)時(shí)間間隔的比較分析中,只有不同的送樣時(shí)間間隔差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由此可見(jiàn),在整個(gè)標(biāo)本儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程中,縣級(jí)運(yùn)送標(biāo)本時(shí)間間隔較實(shí)驗(yàn)室接種時(shí)間間隔更難以控制,加強(qiáng)痰標(biāo)本運(yùn)輸環(huán)節(jié)管理及質(zhì)量保證是該工作模式中重要組成部分。

3.3 嚴(yán)格按照操作流程,保證實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量 痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室在接收到痰標(biāo)本后應(yīng)立即進(jìn)行處理,若不能立即處理則應(yīng)置于4℃冰箱短時(shí)儲(chǔ)存,本文有5例病人標(biāo)本因各種原因不能盡快送檢,工作人員將標(biāo)本置于-20℃冰箱保存,從標(biāo)本留取到接種時(shí)間間隔在15～20 d,5例病人標(biāo)本全部培養(yǎng)成功,故若因各種原因近期不能送檢或者完成標(biāo)本處理,應(yīng)置于-20℃冰箱保存。實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)檢測(cè)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行,并每天檢測(cè)培養(yǎng)箱溫度,避免因培養(yǎng)溫度過(guò)高或者過(guò)低引起假陰性。

3.4 污染率分析 該市級(jí)實(shí)驗(yàn)室,痰培養(yǎng)污染率為5.1%,現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)未發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室人員在操作中存在的問(wèn)題,故污染率偏高的主要原因出現(xiàn)在標(biāo)本儲(chǔ)存和運(yùn)輸環(huán)節(jié)的可能性更大。在該工作模式下,加強(qiáng)標(biāo)本收集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸質(zhì)量管理,是實(shí)驗(yàn)室成功檢出結(jié)核分枝桿菌的關(guān)鍵。

[1]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[S].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009：12-13.

[2]中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專業(yè)委員會(huì).結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程[M].北京：中國(guó)教育文化出版社,2006：30-37.

[3]Lumb R,Ardian M,Waramori G,Syahrial H,Tjitra E,Maguire GP,Anstey NM,Kelly PM.An alternative method for sputum storage and transport formycobacterium tuberculosisdrug resistance survey s[J].Int J T uberc Lung Dis,2006,10(2)：172-177.

Analysis of influencing factors for culture results during sputum collection,storage and transport

Song Honghuan1,Meng Erwang2,Shi Jinyan2,Peng Hong1,Xu Weiguo1
(1.Jiangsu Center for Disease Control and Prevention,Nanjing210009,China;2.the Fourth Hospital of Lianyungang,Lianyungang222000,China)

ObjectiveTo analyze the influencing factors for sputum culture during sputum collection,storage and transport.MethodsThe data of sputum culture from a municipal TB lab in Jiangsu province from April to October in 2010 were analyzed.ResultsThe process including sputum specimen collection,storage,transportation and culture in 475 smear-positive patients were analyzed,and found that the sputum specimens from different counties(P=0.007),different specimen quantity(P=0.008),different specimen storage time(P=0.037)and different positive class(P=0.001)all had statistic significance for culture quality.ConclusionsThe procedure of specimen collection,storage,transportation and culture influence the result of culture.Their standard procedure required by the NTP should be strictly followed,and the training for health workers in county laboratory should be strengthened to improve sputum culture quality.

Mycobacterium tuberculosis;sputum;bacteriological techniques

Xu Weiguo(jsjkmck@163.com)

許衛(wèi)國(guó)(jsjkmck@163.com)

2011-04-08)

(本文編輯：張曉進(jìn))