何強(qiáng)，肖亦明，朱純生，黃小蘭，王志煒

（廣東省東莞市人民醫(yī)院1.放射科；2.介入治療科，廣東 東莞 523000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）作為一種非血管性介入手術(shù)，廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥合并椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、骨髓瘤等疾病的治療，并取得良好的療效。盡管PVP創(chuàng)傷較小，但一些常見的手術(shù)并發(fā)癥，如骨水泥外漏等可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，在術(shù)前后高質(zhì)量的影像監(jiān)測(cè)就顯得非常重要。本文探討旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）軟組織斷層（Dyna CT）及三維重建技術(shù)在PVP的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年10月至2009年3月在東莞市人民醫(yī)院接受PVP的32例患者共43個(gè)椎體臨床資料。其中女性12例，男性20例，年齡32~82歲，中位年齡為60.5歲。經(jīng)臨床病理或影像學(xué)檢查診斷，32例中29例為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，1例為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，2例為脊柱血管瘤。43個(gè)椎體病變中包括胸椎病變24個(gè)，腰椎病變22個(gè)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，腰胸椎均采用經(jīng)椎弓根穿刺法。患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，用2%利多卡因行穿刺點(diǎn)處皮膚至椎弓根處全層軟組織及骨膜麻醉。在透視監(jiān)視下，調(diào)節(jié)影像增強(qiáng)器角度，使椎體上下緣無雙邊影，椎弓根透視下成圓形，即椎弓根正位投影。以Cook 13G骨水泥針對(duì)準(zhǔn)椎弓根中心穿刺，當(dāng)針尖達(dá)椎弓根骨皮質(zhì)后，行旋轉(zhuǎn)DSA采集及軟組織斷層、三維重建成像；骨水泥針穿破骨皮質(zhì)進(jìn)入椎弓根、且骨水泥針固定后，再次行旋轉(zhuǎn)DSA采集及軟組織斷層、三維重建成像，了解穿刺針方向及走向，根據(jù)圖像調(diào)整穿刺針方向，將穿刺針釘入椎體前1/3處，正位在椎體中線。穿刺成功后，調(diào)配骨水泥，取PMMA，加入溶劑調(diào)配，骨水泥可拉絲時(shí)以1 mL注射器抽吸，在透視監(jiān)視下緩緩注入椎體，如發(fā)現(xiàn)椎旁血管顯影，或出現(xiàn)椎間孔、椎管內(nèi)骨水泥滲漏，立即停止注射，改變穿刺針方向；骨水泥呈面團(tuán)狀時(shí)旋轉(zhuǎn)退針；退針后局部壓迫3~5 min，傷口包扎，同時(shí)行正、側(cè)、斜多體位觀察，再次行旋轉(zhuǎn)DSA采集及軟組織斷層、三維重建成像，了解骨水泥分布情況及有無骨水泥外漏。

1.3 旋轉(zhuǎn)DSA、Dyna CT及三維重建資料采集、處理

旋轉(zhuǎn)DSA掃描及Dyna CT、三維重建：患者取俯臥，采用GEInnova 3100平板DSA機(jī)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)DSA采集。透視定位后，C臂X球管沿患者軸位旋轉(zhuǎn)180°，以4°/幅的速度，進(jìn)行圖像采集，所得圖像數(shù)據(jù)傳送至ADW 4.3工作站處理，通過專用軟件生成橫斷面、矢狀面、冠狀面等多平面圖像，類似橫斷面CT的軟組織圖像，然后進(jìn)行三維重建。

2 結(jié)果

2.1 椎體內(nèi)低密度破壞病灶的發(fā)現(xiàn)率

29例脊椎骨轉(zhuǎn)移瘤共38個(gè)椎體，術(shù)前螺旋CT掃描均顯示椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞，椎體后緣骨皮質(zhì)完整，DSA透視能發(fā)現(xiàn)12個(gè)椎體內(nèi)低密度溶骨性破壞灶，旋轉(zhuǎn)DSA及Dyna CT、三維重建能清晰顯示38個(gè)椎體骨轉(zhuǎn)移瘤。2例椎體血管瘤，正側(cè)位透視、旋轉(zhuǎn)DSA及Dyna CT、三維重建能清晰顯示病灶（圖1）。

2.2 手術(shù)成功率

旋轉(zhuǎn)DSA及Dyna CT、三維重建正確引導(dǎo)43個(gè)椎體穿刺成功，穿刺針道位于椎弓根中心，2例共2個(gè)椎體行雙側(cè)穿刺，其余均為單側(cè)穿刺，穿刺成功率為100%。骨水泥注射量：胸椎為2~5 mL，平均3.54 mL、腰椎注入3~6.5 mL，平均4.45 mL。

2.3 骨水泥外漏的影像學(xué)比較（圖2）

11個(gè)椎體發(fā)生骨水泥外漏；其中2例滲漏到椎間盤，3例滲漏至椎旁軟組織，透視及旋轉(zhuǎn)DSA均清晰顯示；6例少量骨水泥滲漏至椎前軟組織，DSA透視未能發(fā)現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)DSA均清晰顯示。

2.4 臨床療效

圖1 1a、1b、1c，黑箭頭是指低密度區(qū)為血管瘤

圖2 2a、2c不能確定骨水泥滲漏情況，Dyna CT可以明確發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到椎間盤（箭頭所示）

術(shù)后24~72 h，32例患者中，20例腰痛或胸背部疼痛完全緩解者，12例部分緩解。1例老年性骨質(zhì)疏松并腰1~3壓縮性骨折患者，術(shù)前因腰痛長(zhǎng)期臥床，術(shù)后24 h腰痛緩解，72 h在拐杖輔助下床活動(dòng)；22例椎體骨轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)前長(zhǎng)期予硫酸嗎啡緩釋片止痛治療，術(shù)后24 h22例患者胸背疼痛均有不同程度減輕，止痛藥劑量均減少，72 h16例單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛完全緩解。

3 討論

Dyna CT為一種新的技術(shù)，已廣泛用于神經(jīng)放射介入等領(lǐng)域［2］，取得良好的效果。近年來，國(guó)內(nèi)顧一峰等［3］將Dyna CT技術(shù)應(yīng)用于椎體成形術(shù)后觀察，本研究結(jié)果顯示，38個(gè)椎體溶骨性骨轉(zhuǎn)移灶，Dyna CT均能清晰顯示，而常規(guī)DSA透視僅能發(fā)現(xiàn)其中12個(gè)椎體骨轉(zhuǎn)移灶。

國(guó)外學(xué)者［4］提出DSA和CT結(jié)合，指導(dǎo)完成椎體成形術(shù)。而Dyna CT結(jié)合兩種影像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從而彌補(bǔ)其各自技術(shù)上的不足。本研究32例患者共43椎體于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采用Dyna CT技術(shù)進(jìn)行影像監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確指導(dǎo)椎弓根穿刺，提高手術(shù)成功率，大大降低穿刺并發(fā)癥，如椎弓根骨折的發(fā)生率。與普通DSA比較，Dyna CT能更準(zhǔn)確顯示穿刺路徑，并能更清晰顯示骨水泥針位置，在注射骨水泥前，能更準(zhǔn)確了解病變椎體手術(shù)椎弓根及椎體后緣完整性，從而降低椎管內(nèi)骨水泥外漏的危險(xiǎn)性。本組患者中6個(gè)椎體DSA透視未能發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏，而Dyna CT能清晰顯示少量骨水泥外漏，這顯示Dyna CT技術(shù)在密度分辨率明顯優(yōu)于普通透視，但稍遜于CT；與CT引導(dǎo)比較，Dyna CT的見長(zhǎng)之處在于能實(shí)時(shí)監(jiān)控骨水泥注射，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥分布情況，減少骨水泥外漏的危險(xiǎn)。

PVP術(shù)后，患者疼痛明顯緩解，部分患者疼痛完全緩解，脊柱穩(wěn)定性的大大提高，部分患者恢復(fù)行走能力，生活質(zhì)量明顯改善。本研究PVP術(shù)后的疼痛緩解率達(dá)100%，尤其單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤引走疼痛，16例患者術(shù)后疼痛完全緩解。PVP作為一種微創(chuàng)非血管介入手術(shù)，能有效緩解椎體腫瘤或骨質(zhì)疏松癥引起的骨疼，提高其生活質(zhì)量，而先進(jìn)的影像監(jiān)測(cè)設(shè)備、熟練的手術(shù)技巧及對(duì)骨水泥的性狀和使用方法的充分了解，是保證PVP手術(shù)安全、有效的關(guān)鍵。

［1］Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary noteon thetreatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty［J］.Neurochirugie，1987，33（2）：166-168.

［2］Heran NS，Song JK，Namba K，et al.The utility of Dyna CT in neuroendovascular procedures［J］.AJNR，2006，27（2）：330-332.

［3］顧一峰，吳春根程永德，等.旋轉(zhuǎn)DSA的軟組織斷層重建技術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)后并發(fā)癥診斷中的價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，9（15）：547-551.

［4］GangiA，Kastler BA，Dietemann JL.Percutaneousvertebroplasty guided by acombination of CTand fluoroscopy［J］.AJNR，1994，15（1）：83-86.