楊茂偉，梁?jiǎn)?，郭寶磊，曹軍軍，于?/p>

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110011）

跖跗關(guān)節(jié)損傷中常見(jiàn)的第一、二跖骨與楔骨間的關(guān)節(jié)損傷又被稱(chēng)為L(zhǎng)isfranc損傷［1］。由于Lisfranc關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且易同一般的前足扭傷相混淆，因此常被其他嚴(yán)重的合并損傷所掩蓋，造成誤診，誤診率約為20%。Lisfranc損傷如果得不到及時(shí)、正確的診治，將會(huì)留下嚴(yán)重的后遺癥和殘疾。近年來(lái)隨著CT、MRI等檢查手段的廣泛應(yīng)用以及交通運(yùn)輸?shù)母咚侔l(fā)展和從事半機(jī)械化及建筑業(yè)的體力勞動(dòng)者增多，足踝部嚴(yán)重捻挫、壓砸撕脫及重物墜落砸傷和高處墜落傷日益增多，造成跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位愈發(fā)增多、嚴(yán)重［2，3］。既往認(rèn)為初步處理后效果不理想的患者，目前也進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）以達(dá)到解剖復(fù)位，從而取得良好的治療效果［4］，但近期也有專(zhuān)家提出關(guān)節(jié)融合術(shù)可以用于處理同樣的損傷，并取得更好的治療效果［5］。手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，因此有必要對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、評(píng)價(jià)和定量綜合，以明確適合跖跗關(guān)節(jié)損傷患者的手術(shù)方式。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)放射學(xué)（X線(xiàn)或CT）檢查確診為 Lisfranc損傷；（2）對(duì) Lisfranc 損傷后ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床療效進(jìn)行比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)；（3）研究對(duì)象的失訪(fǎng)率<20%。剔除重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量較差、報(bào)告信息太少等無(wú)法利用的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料的收集

參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane Musculoskeletal Group建議檢索策略進(jìn)行檢索。計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)（1966年1月至2010年5月）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘網(wǎng)絡(luò)版（1988年1月至2010年5月）、Cochrane Library（1966年1月至2010年5月）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（1980年1月至2010年5月）、中國(guó)知網(wǎng)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)（1980年1月至2010年5月）及相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。手工檢索國(guó)內(nèi)相關(guān)的雜志（1990年1月至2009年10月）。中文檢索詞：跖跗關(guān)節(jié)損傷，脫位，骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固手術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，隨機(jī)對(duì)照。英文檢索詞：open reduction and internal fixation，arthrodesis，Lisfranc joint injury，prospective randomized study。嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，篩選所得文獻(xiàn)由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行獨(dú)立的資料提取并進(jìn)行核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)由第3名評(píng)價(jià)員進(jìn)行評(píng)價(jià)解決。對(duì)納入的文獻(xiàn)采用Jadad量表［6］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。從符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中提取ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)在并發(fā)癥、需再次手術(shù)、再次手術(shù)矯形以及內(nèi)固定物取出等方面的信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件。連續(xù)性變量用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其 95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示；二分類(lèi)變量用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及其95%CI表示。首先分析各納入研究的臨床同質(zhì)性，然后采用χ2檢驗(yàn)分析各納入研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，之后分別采用固定模型和隨機(jī)模型。對(duì)于質(zhì)量低、權(quán)重特別大或結(jié)果明顯不同的研究，進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到255篇相關(guān)文章，經(jīng)閱讀文章題目及摘要，排除重復(fù)發(fā)表、非臨床研究文獻(xiàn)219篇。共有6篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)。Henning等［5］、Mulier等［7］和Coetzee等［8］的研究為隨機(jī)對(duì)照研究，Rammelt等［9］、趙敦旭等［10］、曲家富等［3］的研究是臨床對(duì)照研究。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本情況Tab.1 General characteristics of included studies

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 治療效果：由于各研究的評(píng)分系統(tǒng)不同，無(wú)法做Meta分析，所以分別討論。曲家富等［3］和趙敦旭等［10］的研究按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定，這2個(gè)臨床對(duì)照研究得到的結(jié)論是ORIF比關(guān)節(jié)融合術(shù)有更好的治療效果。Rammelt等［9］的研究按AOFAS標(biāo)準(zhǔn)和Maryland標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定，該研究得出的結(jié)論仍是ORIF比關(guān)節(jié)融合術(shù)有更好的治療效果。Coetzee等［8］的研究按AOFAS標(biāo)準(zhǔn)，該研究的結(jié)論為關(guān)節(jié)融合術(shù)比ORIF有更好的治療效果。Mulier等［7］的研究沒(méi)有按治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出明確結(jié)論，其結(jié)論認(rèn)為ORIF比關(guān)節(jié)融合術(shù)有更好的治療效果，但關(guān)節(jié)融合術(shù)可以作為無(wú)法切開(kāi)復(fù)位時(shí)的補(bǔ)充術(shù)式。Henning等［5］的研究也沒(méi)有按治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出明確結(jié)果，其結(jié)論認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)比ORIF有更好的治療效果。

2.2.2 并發(fā)癥的比較：ORIF并發(fā)癥低于關(guān)節(jié)融合術(shù)（RR=0.53，95%CI 0.34~0.83，P=0.005）（圖 1）。

2.2.3 需要再次手術(shù)的比較：ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)在需再次手術(shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.16，95%CI 0.57~2.37，P=0.68）（圖 2）。

2.2.4 術(shù)后再次手術(shù)矯形修復(fù)的比較：ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)在再次手術(shù)矯形方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=2.30，95%CI 0.73~7.22，P=0.16）（圖 3）。

2.2.5 內(nèi)固定物取出的比較：關(guān)節(jié)融合術(shù)在內(nèi)固定物取出方面明顯優(yōu)于ORIF（RR=6.07，95%CI 3.01~12.23，P<0.000 01）（圖 4）。

圖1 Lisfranc損傷后ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)并發(fā)癥的比較Fig.1 Comparison of the incidence of complication between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

圖2 Lisfranc損傷后ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)需要再次手術(shù)的比較Fig.2 Comparison of second surgery between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

圖3 Lisfranc損傷后ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后再次手術(shù)矯形修復(fù)的比較Fig.3 Comparison of second orthopedic surgery between ORIFand primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

圖4 Lisfranc損傷后ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)內(nèi)固定物取出的比較Fig.4 Comparison of removing the internal fixation between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

3 討論

一般認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)治療首要的是實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)復(fù)位、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整，以利于關(guān)節(jié)、骨骼以及韌帶的恢復(fù)，這主要依靠ORIF來(lái)實(shí)現(xiàn)，而關(guān)節(jié)融合術(shù)則被作為無(wú)法切開(kāi)復(fù)位時(shí)的補(bǔ)救術(shù)式［4］。但有學(xué)者認(rèn)為，雖然關(guān)節(jié)融合術(shù)可能引起更多的并發(fā)癥，但隨著檢查技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提升以及關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式的完善（如足弓重建原位融合術(shù)等），可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［3，11］。分析本研究納入的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，與關(guān)節(jié)融合術(shù)比較，ORIF在術(shù)后的恢復(fù)中較少出現(xiàn)并發(fā)癥。但由于納入的文獻(xiàn)中部分文獻(xiàn)存在一定的差異，這個(gè)結(jié)論具有一定的局限性。

盡管結(jié)果顯示ORIF在術(shù)后的恢復(fù)中較少出現(xiàn)并發(fā)癥，但為了進(jìn)一步明確2種術(shù)式間的主要療效差異，本研究進(jìn)一步分析了各研究中因手術(shù)效果不佳需要再次手術(shù)以及再次手術(shù)矯形的數(shù)據(jù)。通過(guò)分析各個(gè)研究中因手術(shù)效果不佳而需要再次手術(shù)的數(shù)據(jù)以及再次手術(shù)矯形的數(shù)據(jù)，2組術(shù)式再次手術(shù)療效的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)在再次手術(shù)矯形方面的情況相近。

綜合以上結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)雖然在并發(fā)癥發(fā)生率方面ORIF整體優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)，但是ORIF與關(guān)節(jié)融合術(shù)在再次手術(shù)和再次手術(shù)矯形方面并無(wú)差異。所以當(dāng)并發(fā)癥比較嚴(yán)重時(shí)，2者的臨床效果相近。在內(nèi)固定物取出方面關(guān)節(jié)融合術(shù)要優(yōu)于ORIF，也反映出ORIF內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性較關(guān)節(jié)融合術(shù)差［5］。考慮到內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性及其取出所帶來(lái)的損傷和風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)相對(duì)于ORIF具有其自身的優(yōu)勢(shì)。隨著各方面技術(shù)、條件的進(jìn)步，關(guān)節(jié)融合術(shù)將在跖跗關(guān)節(jié)損傷的治療方面改善自身的不足，表現(xiàn)出更多的優(yōu)異性。

由于納入的研究及病例數(shù)太少，并且研究本身存在一定的偏倚，所以這些結(jié)論需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、多中心、大樣本、合理的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)增加結(jié)論的可靠性。

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