仇曉杰

1臨床資料

患者女性，67歲。因右上腹?jié)u增性包塊6年，上腹脹痛4月余入院。查體:一般情況可，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大;右上腹膨隆，可觸及包塊，大小約13 cm×13 cm×10 cm，表面光滑，質(zhì)韌，可活動(dòng)，輕觸痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性。彩超提示:右上腹不規(guī)則囊性回聲包塊，膽囊大小5.3 cm ×3.2 cm，壁厚毛糙，充滿結(jié)石，膽總管內(nèi)徑0.6 cm，未探及異常。CT檢查示:右上腹類圓形囊性占位，約14 cm×14 cm×12 cm，壁厚光滑，無分隔，平掃CT值約18HU，膽囊多發(fā)結(jié)石，未見腫大淋巴結(jié)，肝胰未見明顯異常(見圖1、圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)及生化檢查正常;腫瘤標(biāo)記物:CEA 1.1 μg/L，AFP 1.5 μg/L，CA19 － 9 20 μg/L。術(shù)前診斷:右上腹囊性包塊，結(jié)石性膽囊炎。

圖1 術(shù)前CT檢查見膽囊多發(fā)結(jié)石緊貼囊腫

圖2 術(shù)前CT檢查見囊腫壁厚、光滑，無分隔

入院后3天，在全麻+硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:囊腫呈類圓形，灰白色，表面光滑，質(zhì)韌，壁厚。離斷表面粘連的大網(wǎng)膜，探查囊腫比鄰右肝下緣、胃、十二指腸及右腎前筋膜與之呈疏松粘連，游離后見囊腫前內(nèi)側(cè)部與膽囊底呈廣基相連，無間隙分離。術(shù)中證實(shí)囊腫來源于膽囊。切開膽囊漿肌層，緊貼黏膜層解剖，見囊腫膽囊面為膽囊黏膜層構(gòu)成，剖開膽囊沿囊腫切除部分膽囊黏膜層，完整移出囊性包塊。擴(kuò)大膽囊切口，見腔內(nèi)充滿大小不一黃褐色干燥結(jié)石，已無膽汁貯存，取盡結(jié)石，繼續(xù)探查，見膽囊管已粘連閉鎖，膽總管無結(jié)石及擴(kuò)張，切除大部分膽囊壁，殘余部分黏膜層予以電灼，沖洗腹腔，放置腹腔引流，關(guān)腹。解剖囊腫，見內(nèi)容物為暗黃色黏液，內(nèi)壁除見少許凹陷分布外，大部分光滑。病理報(bào)告:黏液性瘤，黏膜增生，局部上皮呈輕度異型性，并有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。

2 討論

黏液性囊腫并非實(shí)性腫瘤，而是一種滯留性囊腫，此患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示囊腫與膽囊關(guān)系密切，但忽視了膽囊囊腫的可能。其病理變化可能是膽囊內(nèi)結(jié)石長期慢性刺激及嵌頓、阻塞，使部分膽囊腔及膽囊管粘連、閉鎖(其內(nèi)包裹結(jié)石)，又因膽囊黏膜細(xì)胞有濃縮、吸收和分泌功能［1］，膽囊腔內(nèi)膽汁中的膽色素被吸收，在慢性炎癥的環(huán)境下，膽囊黏膜細(xì)胞增生，不斷分泌黏液于腔內(nèi)積聚形成囊腫，又因囊腫內(nèi)分泌物不能排出，加重了囊壁的慢性炎癥反應(yīng)，使囊壁出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤。

膽囊黏液囊腫臨床報(bào)道少。有學(xué)者認(rèn)為［2］:從黏膜上皮-異型性-不典型增生-癌變，結(jié)石是這一損害的使動(dòng)因素。到目前為止，無論是臨床報(bào)道還是實(shí)驗(yàn)研究，均顯示膽囊黏膜與肌層增生為主的膽囊慢性增生性疾病具有癌變傾向［3］，可視為膽囊癌癌前病變。回顧此病例，術(shù)前要反復(fù)閱片，認(rèn)真討論，力爭術(shù)前明確病變起源，術(shù)中應(yīng)遵循無瘤原則，快速冰凍切片，警惕惡變可能。

［1］黃志強(qiáng)，黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:63.

［2］趙剛，吳志勇.膽囊癌癌前病變的新認(rèn)識與處理原則［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(3):198-202.

［3］全志偉.膽囊癌診治中幾個(gè)值得關(guān)注的問題［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(3):189-191.