丁旭青， 李運(yùn)奇

賁門癌早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)往往已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，術(shù)前判斷能否手術(shù)切除和手術(shù)方案的選擇是賁門癌手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了尋找一個(gè)更準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估方法，本研究隨機(jī)選取2009年4月至2010年12月我科收治的賁門癌患者38例，術(shù)前行上腹部雙源CT掃描，并評(píng)估其對(duì)賁門癌手術(shù)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年4月至2010年12月需手術(shù)治療的賁門癌患者38例，其中男26例，女12例，年齡41～78歲，平均63.6歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)，且無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前行雙源CT檢查，檢查距手術(shù)時(shí)間平均為2.8天。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT設(shè)備及參數(shù) 德國(guó)西門子Samatom Sen-Sation雙源 CT。掃描參數(shù):120 kV，280 mA，層厚0.75 mm，螺距 1.3，掃描速度 0.5 s/圈，窗寬 400 Hu，窗位40 Hu。掃描范圍從食管下段至臍水平。

1.2.2 CT掃描前準(zhǔn)備 患者于檢查前10～12 h禁食。檢查前溫開水800～1 000 mL快速口服，以此作為陰性對(duì)比劑，使胃充分充盈。

1.2.3 CT掃描 患者吸氣后屏氣，對(duì)上腹部進(jìn)行平掃及多期增強(qiáng)螺旋掃描。掃描時(shí)常規(guī)取仰臥位(也可右側(cè)臥位或俯臥位)，結(jié)合胃鏡及鋇透結(jié)果，依可疑病變部位調(diào)整掃描體位，獲取感興趣區(qū)容積掃描的原始數(shù)據(jù)。增強(qiáng)多期掃描:于平掃后靜脈注射含碘對(duì)比劑碘帕醇80～100 mL，團(tuán)注速率根據(jù)患者身體狀況而定(3～5 mL/s)，分別在開始注射對(duì)比劑后30 s、55 s和90 s進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)及圖像處理方式與平掃時(shí)相同，便于增強(qiáng)掃描前后對(duì)照。

1.2.4 重建及圖像后處理 將所獲得的CT掃描原始數(shù)據(jù)進(jìn)行0.75 mm橫斷面薄層圖像重建，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多平面重建(MPR)、立體容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、腫瘤學(xué)分析等多方面綜合觀察病灶。

1.3 CT閱片方法及內(nèi)容

采用橫斷面薄層圖像和多平面圖像重建(MPR)，觀察賁門病灶(胃壁厚度及腫瘤浸潤(rùn)深度)，賁門處漿膜外間隙有無(wú)受累，賁門周圍相鄰血管是否受累，胃左動(dòng)脈間隙大小(胃左動(dòng)脈根部游離段長(zhǎng)度)，病灶周圍相鄰組織臟器有無(wú)浸潤(rùn)粘連，賁門旁、胃左動(dòng)脈旁及腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)腫大。本研究中，淋巴結(jié)直徑＞10 mm即為腫大淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

在雙源CT下，清晰顯示38例賁門癌腫大小、浸潤(rùn)范圍、腫大淋巴結(jié)以及胃左動(dòng)脈間隙(如圖1和圖2)。所有患者均行開胸手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)與雙源CT顯示基本相符。根治性切除30例，姑息性切除7例，探查手術(shù)1例。手術(shù)切除率97.37%(37/38)。病理類型分別為腺癌35例，未分化癌3例。

圖1 賁門癌腫中心潰瘍

圖2 胃左動(dòng)脈間隙

雙源CT顯示21例賁門腫塊≤4.0 cm，與周圍器官無(wú)粘連，未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。全部行根治性切除手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)癌腫大小及侵及范圍與雙源CT表現(xiàn)吻合，其中11例雖侵達(dá)或侵透漿膜層，但未侵及周圍器官;未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

雙源CT顯示17例賁門腫塊＞4.0 cm，其中9例累及食管下端，4例累及膈肌，7例累及胰腺，1例累及脾臟;賁門旁淋巴結(jié)腫大8例，胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大12例，腹腔動(dòng)脈旁和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大5例(淋巴結(jié)直徑＞10 mm)。而術(shù)中見(jiàn)8例侵及食管，3例侵及膈肌，9例侵及胰腺(其中6例僅侵及胰腺被膜)，1例累及脾臟;淋巴結(jié)腫大情況與CT表現(xiàn)基本吻合。17例中9例行根治性切除(其中2例全胃切除)，7例行姑息性切除，1例探查術(shù)。行探查手術(shù)者，CT顯示賁門腫塊累及食管、膈肌、胰腺和脾臟，術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫不但侵及食管、膈肌、胰腺和脾臟，且腫塊與胰腺、腹后壁腹腔動(dòng)脈旁和腹主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)融合成凍結(jié)狀，無(wú)法切除。

3 討論

賁門及其周圍解剖關(guān)系特殊，血液和淋巴循環(huán)豐富，流向復(fù)雜，腫瘤細(xì)胞較早期即可沿黏膜下浸潤(rùn)，并發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致中晚期賁門癌手術(shù)治療的效果欠佳。上消化道鋇餐造影和內(nèi)窺鏡檢查能夠了解腔內(nèi)病變情況并可活檢確診，因此，賁門癌的定性診斷已無(wú)困難。但對(duì)于賁門癌局部外侵情況，有無(wú)肝臟和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胃左動(dòng)脈間隙大小的判斷比較困難。而術(shù)前明確分期，判定腫瘤病灶大小，胃壁內(nèi)浸潤(rùn)深度，外侵范圍，與周圍組織粘連情況以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和有無(wú)腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，尤其是胃左動(dòng)脈間隙(游離段長(zhǎng)度)的大小，對(duì)判斷手術(shù)可行性，提高手術(shù)切除率，降低手術(shù)探查率至關(guān)重要，因此，尋找一個(gè)更準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估方法勢(shì)在必行。

既往已有多種術(shù)前評(píng)估方法，包括術(shù)前賁門胃底三重造影、術(shù)前彩超顯像以及術(shù)前普通CT和多層CT評(píng)價(jià)［1-2］。其中，CT可以較清晰地顯示出賁門癌腫及其與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)賁門手術(shù)前后的治療有著重要的指導(dǎo)意義［3］。2005年問(wèn)世的雙源CT可以更為清晰地顯示出賁門癌腫的整體觀，與周圍器官組織的關(guān)系，局部淋巴結(jié)大小，尤其是胃左動(dòng)脈間隙的大小，并可以立體、動(dòng)態(tài)地觀察賁門癌腫及其周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系和血液供應(yīng)［4-5］。結(jié)合文獻(xiàn)資料和本組患者的基本情況，賁門癌主要表現(xiàn)為以賁門為中心的突向胃腔內(nèi)的潰瘍型腫塊，潰瘍主要占據(jù)賁門口及其下方的胃小彎流入道，易侵及鄰近器官(如胰腺、食管下段、膈肌、肝臟等)，易發(fā)生肝臟和區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移。術(shù)前雙源CT掃描正好可以清晰地為術(shù)者提供最有價(jià)值的資料，協(xié)助判定手術(shù)的可行性以及選擇手術(shù)方案，避免手術(shù)的盲目性和給患者造成不必要的創(chuàng)傷。盡管賁門癌病變大小對(duì)評(píng)估手術(shù)切除有一定的參考意義，但術(shù)中決定賁門癌能否徹底切除的主要因素不是胃腔內(nèi)腫瘤的大小，而是腫瘤在腔外生長(zhǎng)的外侵情況、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移融合情況以及胃左動(dòng)脈間隙的大小。當(dāng)腫塊≤4 cm時(shí)，外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，易于切除或根治，提示應(yīng)積極手術(shù)。當(dāng)賁門腫塊＞4 cm時(shí)，須結(jié)合其他臨床資料綜合分析，及時(shí)行雙源CT掃描，進(jìn)一步判斷病變與鄰近臟器及腹后壁血管侵及的范圍和程度，以決定能否手術(shù)及手術(shù)方式。另外，雙源CT掃描可較好地了解腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，即當(dāng)增大淋巴結(jié)出現(xiàn)蠶蝕狀、囊狀，周邊密度高而中心密度低，呈串珠狀排列，對(duì)血管產(chǎn)生壓迫和腫塊狀增大時(shí)提示轉(zhuǎn)移存在。淋巴結(jié)直徑10～14 mm時(shí)，轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率約為20%左右，而當(dāng)淋巴結(jié)直徑大于15 mm時(shí)，其轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率可達(dá)80%以上［6］。由此可知，術(shù)前雙源CT掃描在明確原發(fā)腫瘤范圍的同時(shí)，也能更好地了解區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除具有較高的臨床價(jià)值。

對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)探查所見(jiàn)與上腹部雙源CT掃描影像對(duì)照不難掌握，賁門癌雙源CT掃描影像生動(dòng)直觀，增厚的胃壁、腫大的胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、游離的胃左動(dòng)脈清晰可見(jiàn)，胃壁小彎側(cè)病變長(zhǎng)度和范圍也一目了然。熟悉上腹部CT斷層解剖，做出準(zhǔn)確的判斷，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)入路和術(shù)式選擇具有很大幫助。

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