朱衛(wèi)民，　李婧婧

乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害廣大婦女的身心健康。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)，以及越來越多的患者追求高質(zhì)量的生活，治療模式已發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變[1-2]。同時(shí)，乳腺癌的早期診斷、放療、化療等技術(shù)不斷成熟，使國(guó)內(nèi)開展的乳腺癌保乳手術(shù)不斷增多。我們自2005年1月—2010年6月對(duì)26例早期乳腺癌患者實(shí)施了保乳手術(shù)治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組26例患者均為女性，年齡29～58歲，平均年齡36歲。絕經(jīng)前患者18例，絕經(jīng)后8例。術(shù)前均行乳腺紅外線掃描和X線鉬靶檢查，所有患者均以單側(cè)單發(fā)乳房無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，腫瘤與乳暈的距離在3.0～5.0 cm不等，腫瘤直徑最小的為0.5 cm，最大的是3.0 cm。體表及腋下均未觸及腫大的淋巴結(jié)，乳房均豐滿。術(shù)前醫(yī)患溝通，患者及其家屬強(qiáng)烈要求保乳。臨床按照國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM分期法分期：0期3例，Ⅰ期16例，ⅡA期7例。26例患者均經(jīng)病理確診為乳腺癌，病理類型包括浸潤(rùn)型導(dǎo)管腺癌、浸潤(rùn)性小葉癌、乳頭狀癌、髓樣癌、原位癌、黏液癌，其中浸潤(rùn)型導(dǎo)管腺癌20例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，其余類型各1例。術(shù)前未行放療和化療。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1切口選擇腫瘤位于乳房上部者選與乳暈平行的弧形切口，腫瘤位于乳房下半部者則選擇以乳頭為中心的放射狀切口。外上象限采用一個(gè)切口，其余部位選雙切口，腋窩淋巴結(jié)清掃取平行于腋褶線的斜切口[3]，長(zhǎng)約5～6 cm。

1.2.2切除范圍采用局部擴(kuò)大切除術(shù)，切開皮膚，保留部分皮下脂肪，切除腫塊及腫塊周圍約0.5～1.0 cm的正常組織。將切下標(biāo)本的上、下、內(nèi)、外以縫線標(biāo)記后送冰凍活檢，如有癌殘留則繼續(xù)向外擴(kuò)大切除1.0 cm，再次送檢，如切緣再次陽性則改行改良根治術(shù)。殘腔充分止血，允許少量滲血，自然充填創(chuàng)腔，創(chuàng)腔不做縫合，不放置引流。皮膚對(duì)合選皮內(nèi)縫合法，清掃腋窩淋巴結(jié)以Ⅰ、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)處理方法。

1.3　術(shù)后化療

術(shù)后10～14 d開始進(jìn)行6個(gè)療程的CEF方案化療(CTX 600 mg/m2, EPI 40 mg/m2,5-FU 500 mg/m2)。

1.4　放療

化療結(jié)束后開始放療。放療部位：腫瘤位于外側(cè)象限而腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，只作瘤床放療；腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限而腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，放療瘤床和內(nèi)乳區(qū)；對(duì)于腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，放療瘤床、患側(cè)內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)。放療劑量：45～50 Gy/5周，瘤床部位根據(jù)腫瘤大小補(bǔ)充照射10 Gy。

1.5　內(nèi)分泌治療

雌激素受體陽性患者于術(shù)后1周開始服用他莫昔芬，2次/d，每次10 mg，共5年。

2　結(jié)果

26例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生切口感染、皮下積液和皮膚壞死等并發(fā)癥，如期進(jìn)行化療、放療和內(nèi)分泌治療。26例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月。其中1例患者于術(shù)后第15個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其余均沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者對(duì)美容效果的評(píng)價(jià)分為優(yōu)良、一般和較差三個(gè)等級(jí)，分別為18例、6例和2例?；颊邔?duì)保留乳房的美容效果滿意率為92.31%。

3　討論

近年來，乳腺癌治療的基本概念已發(fā)生了很大的變化，認(rèn)識(shí)到局部過多而廣泛的切除對(duì)患者生存率并無明顯改善，相反會(huì)帶來更多的并發(fā)癥和不良后果，如患側(cè)肢體活動(dòng)受限，乳房切除后對(duì)患者心理、性格、夫妻關(guān)系等的影響等。對(duì)早期乳腺癌實(shí)施保乳手術(shù)已被越來越多的醫(yī)者和患者所接受。我們體會(huì)要取得良好預(yù)后須做到以下幾點(diǎn)。

3.1　嚴(yán)格掌握保乳術(shù)適應(yīng)證

本組26例均符合保乳術(shù)的適應(yīng)證：(1)臨床Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤最大直徑<3 cm，無明顯腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)患者保乳愿望強(qiáng)烈。(3)腫瘤位于乳腺上、外、下象限，距乳暈3 cm以上。(4)腫瘤擴(kuò)大切除切緣陰性。對(duì)于年齡<35歲的年輕患者一般認(rèn)為有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，被列為相對(duì)禁忌證。但本組有8例患者年齡<35歲，隨訪至今原乳房手術(shù)切口及其周圍皮膚以及對(duì)側(cè)乳房未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，雙側(cè)腋下、鎖骨上和頸部未見腫大淋巴結(jié)；每半年測(cè)定腫瘤標(biāo)志物CA153、CEA、CA125，未見明顯增高；胸片及上腹部B超檢查均未見轉(zhuǎn)移灶。

3.2　保證安全的切緣

局部切除時(shí)包括一定范圍的正常組織又不至于影響乳房外形是手術(shù)的關(guān)鍵。我們的切口設(shè)計(jì)：原發(fā)灶在乳頭上方者取弧形或橫向切口，位于乳頭下方者取放射狀或弧形切口，一般不需要切除皮膚。腫塊位于外上象限者局部切除與腋窩淋巴結(jié)清掃采用一個(gè)切口。切除范圍包括原發(fā)腫瘤及周圍約0.5～1.0 cm的乳腺組織，活檢殘腔以及活檢切口皮膚瘢痕應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)。術(shù)中對(duì)腫瘤的上下內(nèi)外等處切緣進(jìn)行標(biāo)記并冰凍切片檢查，術(shù)后再石蠟病理切片核實(shí)。若術(shù)中或術(shù)后病理報(bào)告切緣陽性，則再次擴(kuò)大切除以保證切緣陰性。Fedorcik等[4]研究100例保乳手術(shù)切除標(biāo)本，確保每例外科切緣與腫瘤之間的距離都在0.5 cm以上，經(jīng)過中位4年2個(gè)月隨訪，無1例復(fù)發(fā)。本組1例復(fù)發(fā)可能原因是瘤體與皮下脂肪的距離短，腫瘤沿導(dǎo)管方向擴(kuò)展所致。

3.3　腋淋巴結(jié)的清掃

取平行于腋褶線的斜形或弧形切口，位于胸大肌外緣至背闊肌前緣之間，清掃Ⅰ、Ⅱ水平的腋淋巴結(jié)，并應(yīng)放置負(fù)壓引流。臨床腋淋巴結(jié)陰性患者可用前哨淋巴結(jié)活檢取代腋淋巴結(jié)清掃。本文有15例臨床腋淋巴結(jié)陰性，術(shù)中活檢前哨淋巴結(jié)，結(jié)果也為陰性，效果滿意。

3.4　及時(shí)完成術(shù)后治療

綜合治療是保乳手術(shù)的安全保證。術(shù)后放療的目的在于照射淋巴引流區(qū)，控制或消滅可能存在而未被清除的轉(zhuǎn)移灶或照射手術(shù)野以期消滅可能殘留的癌細(xì)胞，防止或延緩局部復(fù)發(fā)。本組病例均予以劑量為45～50 Gy/5周的放療，在瘤床部位根據(jù)腫瘤大小補(bǔ)充照射了10 Gy?；熌苓_(dá)到殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶的目的，應(yīng)早期、聯(lián)合用藥，我們采用CEF方案。對(duì)激素受體陽性者盡早行內(nèi)分泌治療，我們給絕經(jīng)前患者服用他莫昔芬，絕經(jīng)后患者可選用芳香化酶抑制劑，要求連續(xù)服用5年。本組26例術(shù)后均完成了化療，5例患者仍在繼續(xù)內(nèi)分泌治療階段。

3.5　堅(jiān)持隨訪

保乳手術(shù)后的隨訪十分重要，可以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，若及時(shí)治療仍可收到良好效果。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)，再行改良根治術(shù)，輔以綜合治療，目前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。鑒于我國(guó)女性乳房中乳腺組織較致密的特點(diǎn)，我們認(rèn)為保乳術(shù)后宜每3～4個(gè)月做1次臨床查體和超聲檢查，而乳腺X線檢查至少應(yīng)該在術(shù)后1年開始，過早的X線檢查常常與乳房?jī)?nèi)的瘢痕影像不易鑒別。

總之，早期乳腺癌行保乳手術(shù)治療，術(shù)后輔以放療和化療以及內(nèi)分泌治療，可以達(dá)到與改良根治術(shù)相同的治療效果，患者生活質(zhì)量大大提高。隨著我國(guó)科普宣傳、乳腺篩查及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，早期病例逐漸增多，保乳治療必將在中國(guó)得到推廣和普及。

參考文獻(xiàn)：

[1]Morrow M.Breast conserving therapy:who and why？[J].J Surg Oncol,2003,84(2):55-56.

[2]Jatoi l,Proschan MA.Randomized trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated results[J].Am J Clin Oncol,2005,28(3):289-294.

[3]王加林.乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(19):52.

[4]Fedorcik GG, Sachs R, Goldfarb MA.Oncologic and aesthetic results following breast-conserving therapy with 0.5 cm margins in 100 consecutive patients[J]. Breast J, 2006, 12(3):208-211.