張明府

乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的主要術(shù)式，皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，雖不造成患者的生命危險(xiǎn)，但皮瓣的成活與否是影響手術(shù)效果及預(yù)后的重要因素。一旦皮瓣壞死不但延緩創(chuàng)面愈合，延長患者的住院時(shí)間，且增加患者的精神壓力，影響早期化療及放療的進(jìn)行。現(xiàn)總結(jié)分析2004年至2010年行乳腺癌根治術(shù)50例患者術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生情況及處理措施并報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組共50例，年齡34～76歲，平均年齡50歲，均為女性。均經(jīng)病理證實(shí)。根據(jù)2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺癌臨床分期，Ⅰ期23例，Ⅱ期27例。

1.2　手術(shù)方法

根據(jù)病灶的大小、部位選擇切口，本組采用橫梭形切口38例，縱梭形切口12例；切口距腫塊邊緣距離3.0～5.0 cm。距切緣3 cm之內(nèi)做薄皮瓣分離，即在真皮層下，保留真皮層下的毛細(xì)血管網(wǎng)；距切緣3 cm以外逐漸增厚皮瓣，最厚約0.5～0.7 cm。梭形切口中間張力較高或難以縫合時(shí)，在皮瓣上用尖刀呈階梯狀錯(cuò)層刺成多個(gè)約0.5 cm的切口。所有患者術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢，均為陰性。術(shù)畢縫合切口前徹底止血，而后分別置引流管于腋窩和胸大肌前，接負(fù)壓吸引，并防止氣液倒灌。在鎖骨下、胸骨旁、肋弓處及腋下用略厚敷料稍做加壓包扎。當(dāng)引流量持續(xù)3天少于30 mL/d即拔除引流管。

1.3　判定皮瓣壞死的標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1周判斷皮瓣壞死情況。皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣顯灰白色，出現(xiàn)水皰，紫紅色或暗紅色多為不完全壞死。全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切除時(shí)無新鮮血液流出者為完全壞死[1]。

1.4　結(jié)果

本組50例，出現(xiàn)皮瓣壞死6例，皮瓣壞死率為12.0%。其中因皮下積液致皮瓣壞死5例，切口張力過高致皮瓣壞死1例。皮瓣壞死范圍<5 cm2有5例、>5 cm2有1例。壞死范圍在5 cm2以內(nèi)者經(jīng)過3%氯化鈉溶液或生理鹽水濕敷并外敷慶大霉素，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織后予以消炎生肌膏外涂后創(chuàng)面痊愈；5 cm2以上者待有新鮮肉芽組織生長后予以植薄皮后痊愈。

2　討論

乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死率國外文獻(xiàn)報(bào)道為10%～39%，國內(nèi)報(bào)道為16.6%～60.0%[2]，本組為12.0%。筆者認(rèn)為引起乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的因素雖有很多，如腫瘤過大或切口設(shè)計(jì)不合理而致皮瓣張力過大，術(shù)中淋巴管處理不當(dāng)或引流不暢引起皮下積液等，但根本原因是皮瓣的血供不足。因此，改善皮瓣血供是有效預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的根本所在。

2.1　預(yù)防皮瓣壞死

2.1.1切口的設(shè)計(jì)切口的設(shè)計(jì)應(yīng)視病灶的位置和大小而定，通常依據(jù)該部位的血管走向，采用橫梭形或縱梭形手術(shù)切口，盡可能順應(yīng)病灶部位皮下血管的分布規(guī)律。腫瘤切除活檢時(shí)的切口應(yīng)盡量與乳腺癌根治手術(shù)切口的方向一致。

2.1.2皮瓣的處理根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果確定皮瓣游離范圍；前哨淋巴結(jié)陰性，皮瓣游離范圍不宜過廣，距切緣3 cm以外的皮瓣厚度應(yīng)呈梯度增厚，以保護(hù)皮瓣基底處的血供不受破壞，保證對切口附近皮瓣的營養(yǎng)供給。若皮瓣過薄使真皮下網(wǎng)狀血管破壞過多，則增加皮瓣壞死率；若皮瓣過厚則易出現(xiàn)脂肪液化，皮瓣不能與創(chuàng)面緊密粘合，不利于血液循環(huán)的重新建立[3]。因此，適宜的皮瓣厚度有助于預(yù)防皮瓣壞死，我們的經(jīng)驗(yàn)是皮瓣游離厚度以0.5 cm為宜。

2.1.3防止皮下積液皮下積液使皮瓣不能順利地與胸廓建立血運(yùn)，導(dǎo)致皮瓣壞死。積液產(chǎn)生的主要原因是淋巴管漏和創(chuàng)面滲液，若不能順利引出體外，則造成皮下積液。我們的預(yù)防措施有：(1)預(yù)防淋巴管漏。解剖學(xué)證實(shí)上肢所有淋巴液最后均經(jīng)過腋窩引流入上腔靜脈，同時(shí)乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管穿過胸壁沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行，乳腺下部的淋巴管與同側(cè)腹壁上淋巴管有廣泛的吻合[4]，術(shù)中在清掃淋巴組織時(shí)不可避免地會切斷這些淋巴管，若處理不徹底，則會形成淋巴漏。另外，術(shù)中使用電刀處理淋巴管斷端也是導(dǎo)致淋巴管漏的原因。單純依靠電刀的熱效應(yīng)不能使其完全閉合，如不結(jié)扎，有可能造成術(shù)后淋巴漏。(2)減少創(chuàng)面滲液。創(chuàng)面滲液主要來源于手術(shù)創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)和脂肪組織的液化。脂肪液化對皮瓣壞死的影響通常較大，液化量取決于術(shù)中受到損傷的脂肪組織的多少。在使用電刀游離皮瓣時(shí)，熱效應(yīng)是脂肪液化的重要原因，因此，電刀功率不宜過高。(3)嚴(yán)格止血。術(shù)中胸廓內(nèi)穿通支血管及腋靜脈下所有的血管分支，均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，其余出血點(diǎn)應(yīng)電凝止血，縫合皮瓣切口前，應(yīng)確保止血完全，以防皮瓣下積血積液。(4)加強(qiáng)術(shù)后引流。術(shù)后引流對于防止皮下積液起決定性作用。為了引流徹底，我們采用雙管引流方式，分別置于腋窩和胸大肌前，由下外側(cè)皮瓣偏后引出，縫合切口前盡可能將皮瓣擠壓、復(fù)位于腋窩內(nèi)及其他部位，以減少皮瓣與胸肌之間的間隙。術(shù)后加強(qiáng)引流管的護(hù)理，防止其折疊、受壓和血塊堵塞，保證負(fù)壓引流通暢。

2.1.4減輕皮瓣張力皮瓣張力的大小直接影響著皮瓣的血運(yùn)。皮瓣張力過大時(shí)，其中的小靜脈受牽拉變細(xì)、閉合，導(dǎo)致皮瓣血液循環(huán)障礙，易發(fā)生壞死。我們對于皮瓣縫合后張力過大者，采用尖頭手術(shù)刀在皮瓣上做錯(cuò)層階梯狀小切口多個(gè)，每個(gè)約0.5 cm長，如此既可減少皮瓣張力，又有利于引流。

2.2　皮瓣壞死的治療

術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，如發(fā)現(xiàn)有血供不足現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予擴(kuò)血管及改善微循環(huán)藥物，如丹參注射液、低分子右旋糖酐等。如皮瓣完全壞死，壞死面在5 cm2以內(nèi)者，需每天換藥2～3次，用3%氯化鈉溶液或生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面濕敷，同時(shí)外敷慶大霉素，待肉芽組織新鮮后予以外敷消炎生肌膏直至創(chuàng)面愈合。5 cm2以上者用上述方法換藥至有新鮮肉芽組織生長后予以“郵票植皮法”植薄皮，可痊愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳國林. 王鳳軍. 乳癌根治術(shù)皮瓣壞死的預(yù)防[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21(4):228.

[2]董立國, 蒲永東, 何建苗, 等. 乳腺癌根治性手術(shù)后皮瓣壞死的防治[J]. 中國普通外科雜志, 2007, 16(11):1093-1095.

[3]趙凱華, 胡亦欽, 俞喬, 等. 乳腺癌術(shù)后皮下積液的影響因素探討[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2011, 3(1): 17-19.

[4]張學(xué)東, 王新杰. 乳癌術(shù)后皮瓣壞死的病因及防治[J].中國臨床醫(yī)生, 2004, 32 (8):38-40.