王長(zhǎng)遠(yuǎn)，孫長(zhǎng)怡，秦 儉，王 晶

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京 100053）

基層醫(yī)師處在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的第一線，第一時(shí)間接觸患者，必須熟練掌握急救技術(shù)，可以減少患者的病死率和致殘率，及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇更可以挽救心臟驟?；颊叩纳?］，所以心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)尤為重要。計(jì)算機(jī)模擬分步教學(xué)法是應(yīng)用簡(jiǎn)短理論授課、SimMan4000綜合模擬人、急救模擬人（emergency care simulator，ECS）、生理驅(qū)動(dòng)高仿真電腦模擬人（human patient simulator，HPS）、錄像回放等方法分步進(jìn)行教學(xué)，循序漸進(jìn)，使學(xué)員逐步熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。為了提高基層醫(yī)師心肺復(fù)蘇技術(shù)，我院應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬分步教學(xué)法對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行臨床心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)和考核，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 北京市豐臺(tái)區(qū)基層醫(yī)師27名，男10名，女17名，年齡25～46歲，住院醫(yī)師20名，主治醫(yī)師6名，副主任醫(yī)師1名。

1.2 方法 培訓(xùn)教師由急診科的主任醫(yī)師和高年資副主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，教材采用《首都急診急救醫(yī)療人才培養(yǎng)臨床技能操作手冊(cè)》，培訓(xùn)內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、氣管插管和惡性心律失常的處理等。共16學(xué)時(shí)，2學(xué)時(shí)進(jìn)行理論授課，內(nèi)容為2010年美國(guó)心肺復(fù)蘇指南，然后進(jìn)行分組單項(xiàng)培訓(xùn)，2010年心肺復(fù)蘇指南把急救流程A（呼吸道）、B（人工通氣）、C（胸外按壓）改為C、B、A，人工通氣的重要性下降，主要強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓，所以主要進(jìn)行胸外按壓培訓(xùn)和考核。設(shè)置不同的急救場(chǎng)景，采用挪威Laerdal公司生產(chǎn)的SimMan4000綜合模擬人進(jìn)行培訓(xùn)，然后再用ECS和HPS進(jìn)行培訓(xùn)，操作過程錄像，培訓(xùn)后總結(jié)分析錄像，再次操作，培訓(xùn)前和培訓(xùn)后進(jìn)行評(píng)分。胸外按壓100分（評(píng)分內(nèi)容包括按壓頻率≥100次/min，胸廓完全回復(fù)后再施壓，按壓深度成人≥5 cm，按壓∶回復(fù)時(shí)間=1∶1，按壓∶通氣=30∶2，有2人以上施救者2 min交換1次，避免過度換氣，團(tuán)隊(duì)合作程度等），氣管插管100分（評(píng)分內(nèi)容包括物品準(zhǔn)備、動(dòng)作熟練程度、氣管插管深度和成功評(píng)價(jià)指標(biāo)等），心律失常處理100分（包括室顫心電圖的辨認(rèn)和處理、無脈室速的處理和抗心律失常藥物的應(yīng)用等）。然后把基層醫(yī)師分成6組，每組4～5人，每人在不同的急救場(chǎng)景中擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，指揮搶救。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力，團(tuán)隊(duì)合作能力包括指揮能力、應(yīng)變能力、協(xié)調(diào)能力和語言交流能力等，ECS和HPS由美國(guó)METI（美國(guó)教育科技公司）公司生產(chǎn)。發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查基層醫(yī)師對(duì)應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)分步教學(xué)法進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的認(rèn)可程度（包括是否可以提過學(xué)習(xí)能力、增加學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神等），對(duì)考核成績(jī)和回收的問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)師培訓(xùn)前后成績(jī)比較 基層醫(yī)師培訓(xùn)后各項(xiàng)成績(jī)顯著提高（P＜0.01），其中心律失常處理由培訓(xùn)前（60.24±6.54）分提高至培訓(xùn)后（87.26 ±5.49）分，效果最為明顯（表1）。

表1 基層醫(yī)師培訓(xùn)前后的成績(jī)比較

2.2 對(duì)計(jì)算機(jī)模擬分步教學(xué)法的評(píng)價(jià) 有92.5%的基層醫(yī)師對(duì)計(jì)算機(jī)模擬分步教學(xué)法進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)表示認(rèn)可，有100%認(rèn)為計(jì)算機(jī)模擬分步教學(xué)法可以提高急救技能（表2）。

表2 27名基層醫(yī)生對(duì)計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)分步教學(xué)法的評(píng)價(jià) ［例（%）］

3 討論

我國(guó)基層醫(yī)院患者少，且病情輕，基層醫(yī)師很少參加急救，所以急救能力差，一旦患者發(fā)生心臟驟停等嚴(yán)重情況，不能進(jìn)行及時(shí)有效的搶救，而導(dǎo)致患者致殘或死亡等嚴(yán)重后果。為此，有必要對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能的培訓(xùn)［2］。傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式主要是理論授課結(jié)合圖片演示，學(xué)員雖然掌握了基本理論，卻缺乏臨床操作的經(jīng)驗(yàn)，沒有動(dòng)手機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響培訓(xùn)效果［3］。

為了提高培訓(xùn)效果，我院應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)分步教學(xué)法進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，包括簡(jiǎn)短理論授課、SimMan4000綜合模擬人、ECS、HPS、錄像回放等步驟。第一步簡(jiǎn)短理論授課主要講授2010年美國(guó)心肺復(fù)蘇指南與2005指南的區(qū)別，使學(xué)員掌握指南的變化及改變的原因，了解惡性心律失常的處理措施。第二步應(yīng)用SimMan4000綜合模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，SimMan4000綜合模擬人主要設(shè)定簡(jiǎn)單的搶救程序，培訓(xùn)胸外按壓、電除顫和惡性心律失常辨別能力，對(duì)團(tuán)隊(duì)合作能力要求低。第三步應(yīng)用ECS進(jìn)行培訓(xùn)，ECS主要適用于戶外公共場(chǎng)所心臟驟?；颊叩募本扰嘤?xùn)，可設(shè)定急救程序，包括胸外按壓，電除顫，氣管插管，搶救用藥，但用藥由指導(dǎo)教師操作，可以簡(jiǎn)單培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)合作能力。第四步應(yīng)用HPS進(jìn)行培訓(xùn)，HPS可以進(jìn)行胸外按壓，氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣，搶救用藥，用藥由學(xué)員自己完成，可以真實(shí)模擬患者的病理生理過程，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力。第五步錄像回放，學(xué)員在急救過程中往往不能發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤，經(jīng)過觀看錄像回放，認(rèn)識(shí)自己錯(cuò)誤，糾正錯(cuò)誤，不斷提高自己心肺復(fù)蘇能力。

計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)能夠模擬人體真實(shí)的病理生理特征以及臨床中經(jīng)常遇到的各種病例和救治場(chǎng)景，配合有多媒體技術(shù)的數(shù)據(jù)顯示和監(jiān)控、計(jì)算機(jī)編程、記錄和儲(chǔ)存等功能［4］。使基層醫(yī)師在沒有增加真實(shí)患者痛苦及危險(xiǎn)的前提下訓(xùn)練正確規(guī)范的臨床操作技能、完整迅速的臨床思維、組成高效協(xié)調(diào)的搶救小組以及面對(duì)突發(fā)事件及意外情況的應(yīng)變能力，而且計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)分步教學(xué)法具有可重復(fù)性強(qiáng)、允許學(xué)員犯錯(cuò)誤、不會(huì)對(duì)患者造成傷害的優(yōu)點(diǎn)［5］。循序漸進(jìn)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，該教學(xué)法是一個(gè)反復(fù)操作、迅速反應(yīng)和及時(shí)反饋過程，交互式的教學(xué)情景將“教師為中心”的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)生為中心”，提高學(xué)生的興趣，發(fā)揮學(xué)生積極性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力，加強(qiáng)學(xué)生的快速應(yīng)變能力［6］。教師及時(shí)加以點(diǎn)評(píng)分析，基層醫(yī)師臨床思維得到實(shí)時(shí)鍛煉。計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)分步教學(xué)法使學(xué)員逐步掌握心肺復(fù)蘇技能，教學(xué)場(chǎng)景真實(shí)性強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)臨床真實(shí)場(chǎng)景下的模擬治療，完成從疾病識(shí)別、分析、診斷和治療等全過程［7］。

應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)分步教學(xué)法對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)過程中，基層醫(yī)師的胸外按壓、惡性心律失常處理和氣管插管的成績(jī)顯著提高（P＜0.01），92.5%的基層醫(yī)師認(rèn)可這種教學(xué)形式，100%認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)興趣和急救技能，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致［8］。

雖然計(jì)算機(jī)模擬分步教學(xué)法縮小了傳統(tǒng)教學(xué)方法與臨床實(shí)際的差距，但其還是有局限性的。臨床中各種復(fù)雜的危急情況也并不能完全通過計(jì)算機(jī)模擬體現(xiàn)，更不可能像真正患者那樣與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。另外，計(jì)算機(jī)模擬人不同于真正的患者，不利于培養(yǎng)受傷觀念，這都有待于在培訓(xùn)過程中不斷總結(jié)提高。

［1］王長(zhǎng)遠(yuǎn)，秦儉，孫長(zhǎng)怡.全科醫(yī)師急救技能調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（2）:357-358.

［2］方炳，施榕，姜宏，等.浦東新區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生臨床技能操作應(yīng)用情況調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（7C）:2412-2416.

［3］崔秋霞，吉云蘭，張學(xué)梅，等.ECS模擬人在急診科護(hù)士心肺復(fù)蘇規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（19）:3633-3635.

［4］王晶，秦儉，孫長(zhǎng)怡.生理驅(qū)動(dòng)高仿真模擬人在急診呼吸機(jī)培訓(xùn)的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（14）:2240-2241.

［5］王美堂，何建，馬艷梅，等.智能模擬人在急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（5）:499-500.

［6］王燕，黃桃.仿真模擬人在急診科進(jìn)修生心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32（1）:124-125.

［7］郎雪南，王斌全，任芬，等.生理驅(qū)動(dòng)高仿真綜合模擬人在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2010，24（2A）:357-358.

［8］Musacchio MJ Jr，Smith AP，McNeal CA，et al.Neuro-critical care skills training using a human patient simulator［J］.Neurocrit Care，2010，13（2）:169-175.